CF188789 Hornet - Épilogue - Rapport d'enquête sur la sécurité des vols

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Rapport / Le 18 novembre 2010 / Numéro de projet : CF188789-A category

Endroit : Près de Cold Lake (Alberta)
Date: 2010-11-18
État : Investigation Complète 

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Épilogue

Le chasseur monoplace CF188 était le second avion d’une formation évoluant dans le cadre d’une mission d’entraînement avec lunettes de vision nocturne (NVG).  Le vol avait lieu dans des conditions météorologiques de vol aux instruments.  Alors que la formation en ligne effectuait une approche aux instruments de la piste 13L de la 4e Escadre Cold Lake (Alberta), le chef de formation a demandé la sortie du train d’atterrissage.  Dès que l’ailier a sélectionné la sortie du train d’atterrissage, il a été presque immédiatement désorienté par les flocons de neige soudainement éclairés par son phare d’atterrissage.  La lumière ainsi réfléchie dans le collimateur de pilotage a été si forte que le pilote n’a plus été en mesure d’y lire les paramètres auxquels il se fiait pour maîtriser l’appareil.  Ayant l’impression que l’avion amorçait une descente en piqué, le pilote a tiré sur le manche plaçant ainsi l’aéronef en cabré. À cet instant, comme il n’était pas en mesure de confirmer son assiette et croyant que l’aéronef toujours en piqué se rapprochait dangereusement du sol, il a décidé de s’éjecter.  L’éjection puis l’atterrissage en parachute du pilote se sont déroulés sans incident.  L’aéronef s’est écrasé en piqué, les ailes presque à l’horizontale, et il a été complètement détruit. Indemne, le pilote a été retrouvé deux heures plus tard par l’équipage d’un hélicoptère de recherche et de sauvetage local, puis ramené à la 4e escadre.

Le pilote a été victime d’une grave désorientation spatiale qui l’a poussé à s’éjecter.  L’enquête a révélé de nombreux facteurs qui ont contribué au présent accident.  Parmi les facteurs présentant un grand intérêt, on peut mentionner des écarts courants par rapport aux consignes, la mise en application des processus de navigabilité approuvés, les exigences relatives à la formation sur le port des NVG et au maintien des compétences ainsi que l’expérience du pilote.

À la suite du présent accident, l’Aviation royale canadienne a temporairement suspendu les manœuvres de décollage et d’atterrissage avec NVG pour le CF188, jusqu’à ce que des directives plus strictes concernant l’utilisation des lunettes de vision nocturne soient mises en place.  D’autres recommandations ont ainsi été formulées à titre préventif, préconisant notamment l’examen de la doctrine relative à l’utilisation des NVG à bord des CF188 ainsi que la mise en place d’un plan exhaustif de mise à l’essai et d’évaluation des décollages et des atterrissages effectués à l’aide des NVG.


FORCES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010-CF188789-2 (DSV 2-3)

NUMÉRO SGESV : 114753

DATE DU RAPPORT : 6 décembre 2013

TYPE D’AÉRONEF : CF188789

DATE/HEURE : 18 novembre 2010, 6 h 32 Z (17 nov. 2010, 23 h 32 HNR)

LIEU : 54 29.0 N, 110 24.9 O (7,5 NM au nord-ouest de la 4e Escadre Cold Lake, Alberta)

CATÉGORIE : Accident de catégorie A

Ce rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale (MDN) en vertu de l’article 4.2 de la Loi sur l’aéronautique et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.

Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport est rendu public avec l’autorisation du directeur de la Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale en tant qu’autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) des Forces canadiennes.

RÉSUMÉ

Le chasseur monoplace CF188 était le second avion d’une formation évoluant dans le cadre d’une mission d’entraînement avec lunettes de vision nocturne (NVG). Le vol avait lieu dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Alors que la formation en ligne effectuait une approche aux instruments de la piste 13L de la 4e Escadre Cold Lake (Alberta), le chef de formation a demandé la sortie du train d’atterrissage. Dès que l’ailier a sélectionné la sortie du train d’atterrissage, il a été presque immédiatement désorienté par les flocons de neige soudainement éclairés par son phare d’atterrissage. La lumière ainsi réfléchie dans le collimateur de pilotage a été si forte que le pilote n’a plus été en mesure d’y lire les paramètres auxquels il se fiait pour maîtriser l’appareil. Ayant l’impression que l’avion amorçait une descente en piqué, le pilote a tiré sur le manche plaçant ainsi l’aéronef en cabré. À cet instant, comme il n’était pas en mesure de confirmer son assiette et croyant que l’aéronef toujours en piqué se rapprochait dangereusement du sol, il a décidé de s’éjecter. L’éjection puis l’atterrissage en parachute du pilote se sont déroulés sans incident. L’aéronef s’est écrasé en piqué, les ailes presque à l’horizontale, et il a été complètement détruit. Indemne, le pilote a été retrouvé deux heures plus tard par l’équipage d’un hélicoptère de recherche et de sauvetage local, puis ramené à la 4e escadre.

Le pilote a été victime d’une grave désorientation spatiale qui l’a poussé à s’éjecter. L’enquête a révélé de nombreux facteurs qui ont contribué au présent accident. Parmi les facteurs présentant un grand intérêt, on peut mentionner des écarts courants par rapport aux consignes, la mise en application des processus de navigabilité approuvés, les exigences relatives à la formation sur le port des NVG et au maintien des compétences ainsi que l’expérience du pilote.

À la suite du présent accident, l’Aviation royale canadienne a temporairement suspendu les manœuvres de décollage et d’atterrissage avec NVG pour le CF188, jusqu’à ce que des directives plus strictes concernant l’utilisation des lunettes de vision nocturne soient mises en place. D’autres recommandations ont ainsi été formulées à titre préventif, préconisant notamment l’examen de la doctrine relative à l’utilisation des NVG à bord des CF188 ainsi que la mise en place d’un plan exhaustif de mise à l’essai et d’évaluation des décollages et des atterrissages effectués à l’aide des NVG.

Table des matières

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

2 ANALYSE

3 CONCLUSION

4 MESURES DE PRÉVENTION

Annexe A : Figures

Annexe B : Documents de référence

Annexe C : Remarques concernant l’ESA

Annexe D : Sigles et abréviations


Haut de la page

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

1.1.1 Le pilote en question s’est présenté au travail à 13 h, heure locale, le 17 novembre 2010. Il se sentait en forme, bien reposé et prêt pour sa journée de travail. Il devait effectuer un vol de qualification avec NVG (NVQ), NVQ2, plus tard ce soir-là. Comme le pilote n’avait pas piloté avec les NVG AN/AVS-9 depuis le 7 avril 2010, soit 224 jours plus tôt, la mission avait été organisée de manière à effectuer un vol de formation plutôt simple comprenant quatre exercices d’interception air-air définis à l’avance. À 15 h, le chef de formation et le pilote en question ont donné un exposé de coordination au chef de la formation d’opposition. Ensuite le chef de formation a présenté au pilote de l’avion accidenté les détails du vol NVQ2, conformément au guide sur les exposés de mission du 409e Escadron d’appui tactique (409 Esc AT). Le chef de formation s’est également informé de l’expérience de vol avec NVG du pilote en question, et il a fourni à ce dernier d’autres renseignements sur les conditions météorologiques, l’itinéraire du vol, les consignes de communication et l’utilisation des NVG. Les quatre scénarios d’interception air-air ont également été expliqués en détail. Les procédures à suivre pour sortir d’assiettes de vol inhabituelles et pour remédier à tout problème concernant les NVG ont ensuite été brièvement abordées, de même que la décision d’atterrir et de décoller en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) avec des NVG. L’utilisation du phare d’atterrissage à l’arrivée n’a pas été abordée ni même mentionnée dans les documents d’exposé, même si la propre technique du chef de formation consistait à éviter l’utilisation du phare d’atterrissage de nuit avec les NVG. Le démarrage des moteurs était prévu à 21 h 30. Pendant le reste de la journée, le pilote en question a pris son souper, et il a travaillé sans interruption comme planificateur des vols pour coordonner les 16 sorties prévues au cours de la journée ainsi que les missions futures.

1.1.2 Les deux avions de la formation ont été dégivrés avant le démarrage et la circulation au sol, qui ont eu lieu à l’heure prévue. Pendant qu’il circulait au sol, le pilote de l’avion accidenté a réduit l’éclairage du poste de pilotage, car ses yeux s’étaient habitués à l’obscurité. Il a réglé l’éclairage de son collimateur de pilotage (HUD) à NIGHT (NUIT), à faible intensité. Outre son HUD, le pilote a sélectionné l’indicateur-directeur d’assiette électronique (EADI) sur son écran multifonction (MDI) gauche, conformément aux directives du chapitre 2, paragraphe 12 du manuel de vol du CF18. Avant le décollage, le chef de formation a demandé à ce que les feux de piste soient éteints et il a abaissé ses NVG pour effectuer un décollage assisté[1]. Le pilote de l’avion accidenté a constaté que les feux de piste étaient éteints. Néanmoins, ses yeux s’étaient habitués à la lumière ambiante et il a décidé d’exécuter son décollage sans assistance, phare d’atterrissage éteint. Alors qu’il vérifiait ses instruments en cours de montée, le pilote a mis l’interrupteur de phare d’atterrissage à la position ON (position normale), ce qui a pour effet d’allumer automatiquement le phare d’atterrissage lorsque le train est abaissé. Le décollage et la montée jusqu’à la zone de vol tactique se sont déroulés sans incident. La formation a traversé quasiment 30 000 pieds de nuages avant d’entamer la partie tactique du vol, qui a alors été exécutée en conditions météorologiques de vol à vue (VMC), au sommet des nuages. Le pilote a abaissé ses NVG en fin de montée avant d’entamer la partie tactique du vol, qui s’est déroulée conformément à l’exposé.

1.1.3 Une fois la partie tactique du vol terminée, le chef de formation a communiqué avec le contrôleur terminal pour coordonner une approche au radar d’approche de précision (PAR) de la piste 13L, avec le pilote de l’avion accidenté en position de suivi radar. Le pilote de l’avion accidenté a préparé son arrivée en réglant ses aides à la navigation pour une approche en alignement arrière, en guise de réserve. Il a continué à afficher la page consacrée à la connaissance de la situation (SA) sur le MDI gauche, alors qu’il avait l’habitude d’afficher un transfert du HUD sur son MDI gauche lors du retour à la base[2]. Depuis qu’il avait complété son entraînement au 410e Escadron d’entraînement opérationnel à l’appui tactique (410 EEOAT), il ne se livrait plus à cette pratique et les consignes ne l’exigeaient pas non plus. La formation a entamé sa descente et elle est entrée dans les nuages à environ 30 000 pieds. Les deux pilotes portaient leurs NVG; ils prévoyaient percer les nuages et atterrir à l’aide de leurs NVG. Le pilote de l’avion accidenté se trouvait de 1,5 à 2 milles marins (nm) en suivi radar derrière le chef de formation tout au long de la descente et de l’approche PAR.

1.1.4 Le chef de formation a intercepté la trajectoire d’approche finale à environ 3100 pieds MSL (1300 pieds AGL) et à 6,8 nm de la piste. Il sortait tout juste de la base du couvert nuageux, où il a rencontré de la neige, lorsqu’il a demandé à la formation de sortir le train d’atterrissage. Le pilote de l’avion accidenté se trouvait alors à environ 8,1 nm de la piste, où il se mettait en palier à 3000 pieds MSL. Environ 10 secondes après la demande du chef de formation, les contrôleurs de la circulation aérienne (ATC) et les aéronefs évoluant à proximité ont entendu un fort signal sonore à la radio. Le signal a duré 23 secondes, puis il a cessé d’un coup. Le chef de formation a poursuivi sa trajectoire de descente, phare d’atterrissage éteint; il a obtenu l’autorisation d’atterrir, demandé l’extinction des feux de piste et effectué un atterrissage aux NVG. Lors de l’approche finale, l’ATC et le chef de formation ont perdu tout contact radio avec l’ailier. Ils ont tenté de communiquer avec ce dernier à plusieurs reprises. Le chef de formation a recommandé à l’ATC de communiquer au pilote de l’avion accidenté l’autorisation d’atterrir sur la fréquence de veille/d’urgence de 243,0 mégahertz (MHz), au cas où celui-ci aurait subi une panne de communication. L’ATC a réglé le balisage lumineux de piste à la position deux et communiqué l’autorisation d’atterrir au pilote de l’avion accidenté sur la fréquence de veille, mais il n’a obtenu aucune réponse. Le chef de formation s’est posé; il a circulé jusqu’à l’aire de trafic, puis coupé les moteurs. Le contrôleur de la tour a alors compris que le signal sonore entendu sur la fréquence radio était en réalité la tonalité d’éjection de l’aéronef, et il a demandé au contrôleur au sol d’activer l’alarme d’écrasement d’aéronef.

1.1.5 Le pilote qui s’est éjecté utilisait ses NVG et suivait le chef de formation en approche PAR. Il surveillait son altitude, sa vitesse et sa position par rapport au chef de formation lorsque ce dernier a demandé à la formation de sortir le train d’atterrissage. Le pilote a vérifié sa vitesse indiquée (230 nœuds), puis il a sorti son train et sélectionné les pleins volets. En sortant son train, il a remarqué que le voyant du levier de commande de train se reflétait dans la verrière tandis qu’il regardait son HUD. Il a ensuite été soudainement désorienté par la nuée de flocons de neige que l’avion traversait, laquelle il a comparée aux flocons de neiges qui se reflètent dans les phares des véhicules la nuit lorsque sévit une violente tempête de neige. Au même moment, il a eu la sensation très nette que l’avion amorçait un piqué prononcé. Ne sachant pas pourquoi il avait perdu son affichage HUD et croyant qu’il était en piqué, le pilote a tiré sur le manche pour placer l’appareil en cabré. Cette manœuvre a amplifié la sensation de piqué et lui a fait croire qu’un impact au sol était imminent. Comme il n’était pas en mesure de confirmer l’assiette de l’aéronef à l’aide de références extérieures ou de son HUD, il a décidé de s’éjecter.

1.1.6 Une deuxième formation de CF188 suivait le chef de formation et son ailier en approche de la piste 13L. Pendant l’approche, le chef de formation de la deuxième formation a aperçu une boule de feu au sol alors qu’il se trouvait dans la trajectoire d’approche finale, à environ 7,5 nm de l’aéroport, et il a signalé sa position à l’ATC. Cette formation a ensuite reçu l’autorisation d’atterrir sur la piste 13R. Les pilotes ont posé leur appareil, circulé au sol puis coupé leurs moteurs.

1.1.7 Une fois sous la voilure stable du parachute, le pilote de l’avion accidenté a essayé brièvement de retirer son masque, mais en vain. Il a ensuite déployé son paquetage de siège avec sa main droite. Lorsqu’il a réalisé qu’il allait se poser dans une zone boisée, il a croisé les bras, puis s’est préparé en vue de l’impact. Son parachute s’est accroché dans les branches d’un arbre, ce qui a amorti l’impact à l’atterrissage. Le pilote a ensuite défait son harnais; constatant qu’il était indemne, il a entamé les procédures de survie et activé sa radiobalise individuelle de repérage. Environ deux heures plus tard, il a entendu l’hélicoptère de recherche et de sauvetage (SAR) du 417e Escadron de soutien au combat (417 Esc SC) de la 4e Escadre, et il a lancé des fusées éclairantes pour attirer l’attention des pilotes. L’hélicoptère SAR s’est posé dans une zone dégagée, à proximité du pilote. Ce dernier s’est dirigé vers l’appareil et deux techniciens SAR sont venus à sa rencontre. L’hélicoptère a transporté le pilote de l’avion accidenté à la 4e Escadre. Le pilote a ensuite été conduit à l’hôpital de Cold Lake par ambulance afin d’y subir des examens médicaux.

1.2 Victimes

1.2.1 Il n’y a eu aucune victime.

1.3 Dommages à l’aéronef

1.3.1 L’avion a heurté le sol à une vitesse d’environ 190 nœuds, dans un angle de piqué d’environ 55° et les ailes presque à l’horizontale. Il a été complètement détruit à cause de l’impact au sol et de l’incendie qui a suivi l’écrasement (Annexe A, Figure 3). La partie arrière du fuselage et les moteurs ont été lourdement endommagés; elle s’est immobilisée à la verticale au-dessus de la partie avant écrasée du fuselage.

1.4  Dommages indirects

1.4.1 L’avion s’est écrasé dans un champ loué faisant partie des terres de la Couronne et situé à 7,5 nm au nord-ouest de l’aérodrome. Le lieu de l’écrasement se situait sur la rive nord-est d’un petit étang gelé se trouvant au nord du lac Maloney (Annexe A, Figures 1 et 2). Le personnel de la 4e Escadre a procédé à une évaluation des répercussions environnementales et communiqué avec Environnement Canada concernant l’assainissement du site. La Direction de la Sécurité des vols n’est au courant d’aucune réclamation contre l’État.

1.5 Renseignements sur le personnel

 

 

 

Pilote de l’avion accidenté

 

Chef de formation

Compétence de vol

Valide

Valide

Qualification NVG

Non

Oui - pilote instructeur – NVG

Catégorie médicale

Valide

Valide

Formation sur l’utilisation du siège éjectable

Valide

Valide

Initiation au vol en haute altitude

Valide

Valide

Heures avec NVG

3,8

73,1

Nombre total d’heures de vol

472,9

3534,2

Heures totales de vol sur type

138,1

1447,6

Heures de vol au cours des 90 derniers jours

37,4

42,3

Heures de vol au cours des 30 derniers jours

15,9

14,5

Heures de vol au cours des 48 dernières heures

1,3

3

Nombre d’heures de service accumulées au cours des 48 dernières heures

22

20

Nombre d’heures de service le jour de l’accident

10,5

10,5

Tableau 1 : Renseignements sur le personnel

1.5.1 Pilote de l’avion accidenté

1.5.1.1 Le pilote de l’avion accidenté effectuait sa première affectation au sein des Forces canadiennes. Il avait achevé son cours de pilote de chasse (FPC) sur l’appareil CF188 au 410e EEOAT en juin 2010, et il avait été affecté au 409e Escadron d’appui tactique (409 Esc AT) à titre de pilote de première ligne en juillet 2010. Il assumait également les fonctions de planificateur de l’unité. Au moment de l’accident, il n’avait pas terminé toute son instruction de préparation au combat. Il totalisait 22,9 heures de vol de nuit, dont 16,5 heures effectuées à bord du CF188. Avant le vol du mois de novembre 2010, il totalisait 2,9 heures de temps de vol avec NVG, accumulées au cours de quatre sorties sur CF188. En outre, 224 jours s’étaient écoulés depuis sa dernière utilisation des NVG. Au moment de l’accident, il totalisait donc 3,8 heures de vol avec NVG, si l’on compte la période de 0,9 heure accumulée lors de la mission du 17 novembre. Ce vol était le premier que le pilote effectuait en conditions IMC avec des NVG. Le pilote avait déjà piloté en conditions IMC et il connaissait les effets du phare d’atterrissage dans de telles conditions de vol. Par contre, c’était la première fois qu’il expérimentait les effets du phare d’atterrissage en IMC en présence de précipitations, avec ou sans les NVG. Comme il ne possédait aucune qualification NVG, il n’était pas tenu de maintenir ses compétences en la matière.

1.5.2 Chef de formation

1.5.2.1 Le chef de formation était un pilote de CF188 expérimenté totalisant 1447,6 heures de vol sur l’appareil. Il était également chef de patrouille tactique titulaire d’une qualification de niveau 4 (chef de section) et pilote instructeur de vol – NVG totalisant 73,1 heures d’utilisation des NVG.

1.6 Renseignements sur l’aéronef

1.6.1 L’appareil CF188789 était un avion de chasse monoplace. Il était en bon état de service au moment de son départ de la 4e Escadre Cold Lake et totalisait 5123,8 heures de vol cellule. Les dossiers de maintenance de l’avion ont été vérifiés et aucune irrégularité n’a été relevée.

1.6.2 L’avion était équipé du siège éjectable standard des équipages de l’aéronavale NACES (Navy Aircrew Common Ejection Seat), le SJU−17B. Ce siège comprend un système de séquence électronique entièrement automatisé; il est déclenché par cartouche et propulsé par une fusée d’éjection. La séquence d’éjection est amorcée en tirant sur la poignée d’éjection montée sur la partie avant du siège baquet, entre les cuisses de l’occupant. Après l’éjection, le déploiement du parachute extracteur, la séparation pilote/siège et le déploiement du parachute principal sont commandés automatiquement par un séquenceur électronique multimodes embarqué.

1.6.3 Commandes et écrans avioniques du poste de pilotage

1.6.3.1 Les commandes et écrans avioniques du poste de pilotage incluent le HUD, les écrans MDI gauche et droit, un dispositif de visualisation de la situation horizontale (HSD), un panneau central de commande (UFC), les boutons du système HOTAS (mains sur manche et manette) et les instruments de secours.

1.6.3.2 Le HUD représente l’instrument de vol primaire et affiche diverses données relatives au vol, à la navigation et à l’armement en superposant dans le champ de vision du pilote une symbologie collimatée (faisant la mise au point à l’infini). Le champ de vision total du HUD est de 20 degrés et son centre optique se trouve à quatre degrés sous la ligne horizontale fictive de l’avion. Le champ de visée binoculaire instantané est d’environ 16 degrés, selon la position de l’observateur. La symbologie du HUD est affichée en vert et compatible avec le système d’imagerie de vision nocturne (SIVN). Lors de vols avec NVG, le pilote voit la symbologie du HUD au moyen des NVG.

1.6.3.3 Le pilote règle la luminosité du HUD au moyen d’un commutateur à bascule à trois positions (DAY, AUTO et NIGHT) situé sur le panneau UFC, ainsi que d’un bouton de réglage (Annexe A, Figure 6). Lorsque le pilote règle le commutateur sur DAY, la luminosité de la symbologie est maximale. Le fait de placer le commutateur sur AUTO permet d’assurer un contrôle automatique de la luminosité de la symbologie. Lorsque le commutateur est réglé sur NIGHT, la luminosité est réduite.

1.6.3.4 Les écrans MDI droit et gauche sont physiquement et fonctionnellement interchangeables, ce qui permet au pilote d’afficher les données voulues sur l’un ou l’autre des écrans. Chaque écran MDI comprend 20 boutons-poussoirs disposés tout autour du boîtier. Ces boutons permettent au pilote de choisir les paramètres à afficher. Chaque écran MDI comporte également un commutateur à bascule qui permet de régler la luminosité et le contraste de l’écran. Les écrans MDI peuvent afficher les pages de la connaissance de la situation (SA) et de l’EADI. Ils peuvent projeter des données sur le HUD, en plus des écrans d’affichage tactiques et de soutien connexes. Ces dispositifs sont compatibles avec le système SIVN.

1.6.3.5 Le HSD peut afficher divers formats de données, mais il est habituellement utilisé pour afficher la situation horizontale (HSI) ou la connaissance de la situation (SA) et une carte mobile numérique. Le dispositif est compatible avec le système SIVN.

1.6.3.6 Les instruments de secours comprennent un indicateur d’assiette, un indicateur de vitesse, un altimètre et un indicateur de vitesse verticale regroupés dans la partie inférieure droite de la console d’instruments. Une boussole magnétique de secours est située sur le côté inférieur droit du pare-brise.

1.6.4 Feux extérieurs

1.6.4.1 Le système de feux extérieurs compatible avec le SIVN comprend des feux de position, des feux de formation, des feux anticollision à éclats, un feu de ravitaillement en vol et des feux discrets[3].

1.6.4.2 Un phare d’atterrissage/de roulage blanc de 450 watts (24 000 à 27 000 candelas) (Annexe A, figures 4 et 5) est monté sur la jambe du train avant. Ce phare, qui est orienté vers l’avant, s’escamote en même temps que le train. Le pilote le met en fonction pour les manœuvres d’atterrissage et de roulage au sol de nuit. Ce phare n’est pas compatible avec le SIVN . L’interrupteur du phare se trouve sur la console verticale gauche (Annexe A, Figure 6), en avant du bloc manette. L’interrupteur ON/OFF (marche/arrêt) permet de commander le phare peu importe la position du levier de commande, mais le phare s’allume uniquement lorsque le train est baissé ou en mouvement.

1.6.5 Éclairage intérieur

1.6.5.1 La majeure partie de l’éclairage intérieur du poste de pilotage du CF188 a été modifiée pour que celui-ci soit compatible avec le SIVN. Pour ce faire, on a ajouté des platines avant entièrement éclairées, des anneaux d’encadrement, des ampoules de projecteurs conformes au SIVN et des filtres pour les voyants des panneaux.

1.6.5.2 Le système d’éclairage interne des instruments de secours a été désactivé lors de la modification SIVN. Les instruments en question sont à présent éclairés par deux lampes montées dans les coins supérieurs gauche et droit du tableau de bord. Le pilote peut régler la luminosité de ces lampes en utilisant le bouton INST PNL.

1.6.5.3 L’indicateur d’angle d’attaque, le panneau de commande APU, le voyant de verrouillage de tir, le dispositif de sélection de la lumière blanche de la liseuse, le voyant de hauteur de décision du radioaltimètre, les projecteurs de secours et la lampe du levier de commande de train n’ont subi aucune modification et ne sont pas compatibles avec le SIVN.

1.6.6 NVG

1.6.6.1 Le pilote de l’avion accidenté portait les NVG AN/AVS-9. Les NVG des équipages navigants sont constituées de deux tubes à intensification d’image montés sur des jumelles légères. Ces tubes produisent une image monochrome verte du monde extérieur. Contrairement aux dispositifs infrarouges à vision frontale, les NVG utilisent l’énergie réfléchie du spectre visible et du spectre dans le proche infrarouge pour produire une image visible. Dans des conditions d’éclairement adéquates, les NVG peuvent améliorer la connaissance de la situation, l’évitement des collisions (relief et avions), la navigation et l’identification des cibles.

1.7 Renseignements météorologiques

1.7.1 Au moment de l’accident, les conditions météorologiques à l’aérodrome étaient marquées par un ciel couvert, un vent léger soufflant de l’est, une visibilité de cinq milles terrestres dans la neige et une visibilité localement réduite dans les zones d’averses de neige plus abondantes. Les pilotes ont signalé que la base des nuages se trouvait à environ 1000 pieds au-dessus du sol, avec des nuages compacts jusqu’à 30 000 pieds MSL.

1.7.2 Aucune turbulence ou activité aviaire susceptible de perturber les activités de la formation n’a été signalée. Par contre, les différents témoignages indiquent que trois formations (incluant l’aéronef accidenté) ont traversé des averses de neige abondante durant leur approche le soir de l’accident.

1.7.3 Les prévisions TAF et les METAR ci-dessous ont été utilisés lors de l’exposé avant vol :

METAR CYOD 171900Z 10009KT 6SM -SHSN OVC025 M11/M15 A3044 

TAF CYOD 1718/1818 09010KT 6SM -SHSN OVC020 TEMPO 1718/1724 P6SM NSW OVC025 FM180300 09012G22KT P6SM -SN BKN030 TEMPO 1803/1818 2SM -SN OVC015

1.7.4 Les prévisions TAF et les METAR ci-dessous étaient en vigueur ou ont été émis au moment de l’accident :

METAR CYOD 180600Z 12009KT 10SM -SN OVC020 M13/M15 A3029 RMK SC8 SLP305 56013 SKYXX

METAR CYOD 18640Z 09013KT 5SM -SN OVC022 M13/M16 A30.27 RMK SC10 SLP299 SKYXX

METAR CYOD 180700Z CCA 11011KT 1 1/2SM -SN VVC010 M13/M16 A3027 RMK SN8 SLP299 56013 SKYXX

TAF CYOD 180530Z 1806/1906 11012KT 6SM -SN OVC015 TEMPO 1806/1818 P6SM -SN OVC030 FM181800 07010KT P6SM -SHSN OVC025 TEMPO 1818/1906 OVC020 BECMG 1900/1902 VRB03KT RMK NXT FCST BY 181200Z

1.7.5 Les niveaux d’éclairement nocturne prévus au-dessus des nuages sont mentionnés dans le tableau ci-dessous.

 

 

Heure
UTC

 

Lune
Azimut

 

Lune
Élévation

 

Éclairement
mlx

 

Irradiation
uw/m2

6 h 200,50 49,40 86,33

36,29

6 h 29

210,77 47,64 83,37

35,05

7 h 220,34 45,25 79,19

33,29

Tableau 2 : Niveaux d’éclairement nocturne

1.8 Aides à la navigation

1.8.1 Le chef de formation effectuait une approche PAR en utilisant l’alignement arrière du radiophare d’alignement de piste (LOC[BC]/TACAN 13L [DND]) de la piste 13L en guise de réserve. Le pilote de l’avion accidenté suivait le chef de formation à une distance de 1,5 à 2 nm en vue d’effectuer la même approche PAR que celui-ci. Le PAR, le TACAN et le radiophare LOC fonctionnaient normalement.

1.9 Télécommunications

1.9.1 Le CF188 est équipé de deux radios UHF/VHF. Le pilote de l’avion accidenté est resté à l’écoute des agences ATC locales pendant tout le vol en utilisant les fréquences UHF préétablies, tandis que le chef de formation assurait la communication avec l’ATC. Les membres de la formation utilisaient l’autre radio pour communiquer entre eux. Le pilote de l’avion accidenté a maintenu le contact radio avec son chef de formation jusqu’au moment de l’éjection.

1.10 Renseignements sur l’aérodrome

1.10.1 L’aérodrome de Cold Lake/Group Captain R.W. McNair comprend deux pistes parallèles principales, 13L-31R et 13R-31L, qui sont des pistes certifiées pour les règles de vol aux instruments (IFR) et orientées sur le 308/128 degrés magnétiques (°M). La troisième piste, 04-22, est orientée sur le 038/218 °M. Les deux pistes parallèles étaient en service au moment de l’accident. Le pilote de l’avion accidenté devait atterrir sur la piste 13L, qui était dégagée et sèche. Tous les feux de voies de circulation, de piste et d’approche étaient en bon état de fonctionnement. Les feux de la piste 13L étaient allumés lors de l’approche PAR. Ces feux ont été éteints avant l’atterrissage du chef de formation à la demande de ce dernier. L’ATC a rallumé les feux de piste et les a réglés sur le niveau de luminosité numéro deux après l’atterrissage du chef de formation pendant qu’ils essayaient de rétablir la communication radio avec le pilote de l’avion accidenté. Les pistes et les voies de circulation de Cold Lake ne sont pas équipées de feux compatibles avec les NVG.

1.11 Enregistreurs de bord

1.11.1 Module de mémoire évoluée

1.11.1.1 Le CF188 ne possède ni enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) ni enregistreur de données de vol. Le CF188 enregistre certains paramètres sur un module de mémoire évoluée (AMU) ne résistant pas aux impacts; le module en question est un calculateur programmable servant de mémoire à semi-conducteurs non volatile. L’AMU comprend deux fentes permettant d’ajouter des cartes d’extension de mémoire. La carte de maintenance PCMCIA, conçue pour collecter des données de maintenance, a été retrouvée intacte sur le lieu de l’écrasement et ses données étaient récupérables. Les données gravées sur la carte couvraient l’ensemble de la mission, jusqu’au cabré de l’avion, donc environ cinq secondes avant l’éjection. Ces données ne font état d’aucune anomalie relative aux systèmes ou aux performances de l’avion. Les données indiquaient également que les moteurs fonctionnaient normalement et développaient une puissance relativement faible tout juste avant l’éjection. Les données de l’AMU ont révélé que l’avion affichait un cap de 129 °M en approche stabilisée à une vitesse indiquée de 228 nœuds, et qu’il se trouvait à 2800 pieds MSL lorsque le pilote a sorti le train et les pleins volets. Pendant la sortie des volets, l’assiette longitudinale de l’avion est passée de quatre degrés en cabré à un degré dans la même assiette, alors que la trajectoire de vol de l’avion est restée constante. Environ six secondes après la commande de sortie du train, le nez de l’avion s’est relevé brutalement, imprimant un léger roulis vers la droite. Environ deux secondes après le cabrage, les données de l’AMU ont été interrompues; l’avion se trouvait alors dans un cabré de 16 degrés et une inclinaison de six degrés vers la droite.

1.11.2 Mémoire non volatile

1.11.2.1 Le CF188 est équipé de calculateurs de mission ne résistant pas aux impacts dont la mémoire non volatile peut enregistrer jusqu’à 45 secondes de données de vol. Ces dispositifs ont été lourdement endommagés lors de l’impact au sol et durant les activités de récupération de l’épave. Par conséquent, ils n’ont pu être récupérés sur le lieu de l’accident.

1.11.3 Enregistreur vidéo de poste de pilotage/HUD

1.11.3.1 Le CF188 est équipé d’un circuit d’enregistrement vidéo de poste de pilotage qui enregistre les données audio et vidéo du HUD sur une bande magnétique que l’on peut visionner après le vol. Les images vidéo de l’armement sont fournies par le circuit de gestion de l’armement et les images vidéo radars sont fournies par le circuit radar. Le circuit d’enregistrement fonctionnait au moment de l’accident. Deux des trois vidéocassettes Hi-8 mm ont été récupérées et envoyées au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du Conseil national de recherches du Canada pour être analysées. Aucune donnée n’a pu être récupérée en raison du mauvais état des vidéocassettes.

1.11.4 Instrumentation de suivi de la manœuvre de combat aérien (ACMI)

1.1.4.1 Une nacelle de sous-système d’instrumentation aéroporté (nacelle AIS), le terminal aéroporté du système ACMI du CF188 était posé à l’extrémité de l’aile droite de l’avion au moment de l’accident. La nacelle détermine de façon continue et en autonomie ses propres renseignements concernant le temps, l’espace et sa position (TSPI), y compris sa position, sa vitesse, son altitude et son assiette, au moyen d’un système mondial de localisation (GPS) et des données inertielles. Les données de vitesse indiquée et d’angle d’attaque sont fournies par un système anémobarométrique située à l’avant de la nacelle AIS. Toutes les données sont enregistrées sur une cartouche située dans une fente à l’arrière de la nacelle AIS.

1.11.4.2 La cartouche de données AIS a été récupérée sur le lieu de l’écrasement. Les données ont été analysées en vue de confirmer la validité des données enregistrées sur la carte de l’AMU et d’extraire des données de télémétrie concernant l’impact au sol.

1.11.5 Radar du contrôle de la circulation aérienne

1.11.5.1 Les données radars de route-sol, de vitesse-sol et de mode C (transmission de l’altitude) provenant du système de l’ATC de la 4e Escadre étaient disponibles. Le radar a suivi l’approche PAR de l’avion accidenté en tant que cible principale, car son transpondeur était en mode attente (standby), puisqu’il s’agissait de l’ailier. Le système radar a intercepté le code d’urgence du transpondeur de l’avion, qui s’est déclenché automatiquement au moment de l’éjection.

1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact

1.12.1 Selon les données ACMI, corroborées par les preuves recueillies sur le lieu de l’écrasement, l’avion a heurté le sol sur un cap de 150 °M dans un angle d’incidence de 55° (piqué) à une vitesse de 190 nœuds. Le point d’impact initial se trouvait sur une pente légère, située à 15 mètres au nord de la rive d’un étang gelé. La majeure partie de l’épave était répartie dans un rayon de 10 mètres autour du point d’impact. Des sections du poste de pilotage et de la partie supérieure du fuselage se sont détachées au moment de l’impact, et elles sont tombées dans une zone de débris relativement circonscrite, sur la rive et la partie gelée de l’étang. Les autres composants, surtout des écrans, des instruments et des pièces de la partie supérieure du fuselage, ont été disséminés dans une zone mesurant environ 100 mètres de longueur et 180 mètres de largeur.

1.12.2 La verrière et le siège éjectable ont été retrouvés dans l’axe de la trajectoire de vol finale, à 778 mètres et à 588 mètres respectivement avant le point d’impact (Annexe A, Figure 2).

1.13 Certificat médical

1.13.1 Les deux techniciens SAR qui se trouvaient à bord de l’hélicoptère ont d’abord prodigué les premiers soins au pilote de l’avion accidenté, lequel n’avait pas été blessé. L’hélicoptère n’a pas pu se rendre directement à l’hôpital de Cold Lake en raison des conditions météorologiques défavorables; l’appareil est donc retourné à la 4e Escadre, où le pilote de l’avion accidenté a été pris en charge par des ambulanciers civils qui l’ont conduit à l’hôpital de Cold Lake. Le pilote a d’abord été examiné par un médecin urgentiste civil de l’hôpital, puis par le médecin de l’air de la 4e Escadre. Le pilote a ensuite été autorisé à reprendre son service. Les résultats des échantillons toxicologiques prélevés par le personnel de la clinique de la 4e Escadre puis analysés par l’Armed Forces Institute of Pathology de Bethesda (Maryland) étaient négatifs.

1.14 Incendies, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1 Incendie

1.14.1.1 Il n’y avait aucun signe d’incendie avant impact. Au moment de l’écrasement, l’aéronef s’est brisé et la section arrière a été ravagée par les flammes lorsqu’environ 6000 lb de carburant JP8 s’est déversé et a explosé. À l’arrivée des premiers intervenants sur le lieu de l’accident, l’incendie qui a suivi l’impact faisait surtout rage dans la zone située sous l’épave de l’avion.

1.14.2 Dispositifs pyrotechniques

1.14.2.1 La verrière a été larguée et tous les dispositifs pyrotechniques servant à son largage balistique ont été utilisés. La poignée de largage interne de la verrière n’a pas été retrouvée dans la zone de débris, et il n’a pas été possible de vérifier l’état de la cartouche.

1.14.2.2 Le siège éjectable NACES a été récupéré, puis examiné, ce qui a permis de confirmer que tous les dispositifs pyrotechniques ont fonctionné normalement et qu’ils s’étaient déclenchés comme prévu. La poignée centrale était relevée et toutes les goupilles des gâchettes avaient été extraites, sauf celle de la poignée de commande prioritaire manuelle, qui se serait seulement déployée si le pilote avait essayé de déclencher le système de déploiement du parachute manuellement.

1.14.3 Munitions

14.3.1 L’aéronef comprenait deux lance-leurres, dans la partie inférieure intérieure des entrées d’air réacteur gauche et droite. Les dispositifs en question contenaient des paillettes et des leurres. Ils ont été retrouvés ultérieurement sur le lieu de l’écrasement, lors du processus de récupération et de nettoyage.

1.15 Questions relatives à la survie

1.15.1 Éjection

1.15.1.1 Au moment de l’éjection, l’avion volait à 3400 pieds MSL (1600 pieds AGL) les ailes à l’horizontale et dans un cabré de 30º, à une vitesse indiquée d’environ 180 nœuds. Comme le pilote a eu l’impression qu’il devait s’éjecter sans tarder, il n’a pas préparé son éjection et, par conséquent, il a déclenché la séquence alors que ses NVG étaient abaissées. Les NVG se sont détachées lors de l’éjection, endommageant légèrement les pièces de montage de son masque à oxygène; les NVG n’ont pas été retrouvées.

1.15.1.2 L’enquête sur place et les données enregistrées provenant du séquenceur déjection NACES ont révélé que l’éjection s’est déroulée normalement.

1.15.1.3 Le pilote a vu l’éclair des moteurs-fusées de la verrière immédiatement après le déclenchement de l’éjection. Peu après, il a seulement ressenti le léger choc du parachute qui s’ouvrait. En cours de descente, il a confirmé le bon déploiement de son parachute et observé l’écrasement de son avion au sol, devant lui. Le pilote n’était pas certain de la procédure à exécuter après l’éjection, car il en avait appris plusieurs, propres à chacun des avions d’entraînement qu’il avait pilotés (CT156, CT155 et CF188 équipés du siège SJU‑9A). Il a pu retirer son masque de la fixation à baïonnette droite, mais il a eu des problèmes avec la fixation gauche. Comme il se doutait qu’il s’approchait du sol, il a ignoré la fixation gauche et commencé à repérer la trousse de survie intégrée au siège (SSK) en vue de son largage. Au début, le pilote a eu du mal à trouver la poignée de largage avec sa main droite, mais il a fini par larguer le contenu de la trousse SSK avant son arrivée au sol. Il a atterri dans une zone boisée située à 1500 mètres au nord-ouest du lieu de l’écrasement. Comme le parachute s’est accroché à un arbre, le pilote est resté suspendu au-dessus du sol à la fin de la descente.

1.15.1.4 Le pilote a indiqué que pendant son instruction de conversion du siège SJU-9A du CF188 au siège NACES, seul un pilote sur quatre avait effectivement suivi l’entraînement à la suspension sous parachute. Le pilote de l’avion accidenté avait suivi l’entraînement en question, ce qui, selon lui, l’a aidé à réussir son éjection et à larguer la trousse SSK.

1.15.1.5  Les spécialistes des systèmes d’équipage du Centre d’essais techniques (Aérospatiale) (CETA) ont qualifié l’éjection de réussite, puisque le pilote a été en mesure de reprendre son service dans les 24 heures.

1.15.2 Procédure suivie après l’atterrissage en parachute

1.15.2.1 Le pilote a largué son parachute sans difficulté en utilisant les mécanismes de dégagement Koch, puis il a retiré son SLB 1000 (émetteur de localisation d’urgence) et les dispositifs de signalisation de sa veste de survie. Ensuite, il a commencé à se préparer et à préparer le site conformément aux principes de survie enseignés. Sa première tentative d’alerte des véhicules terrestres avec une fusée éclairante de jour/de nuit a échoué. Le pilote a tiré trois fusées pour signaler sa position à l’hélicoptère SAR. Une fois repéré, le pilote a traversé le boisé pour atteindre une clairière où s’est posé l’hélicoptère.

1.15.3 Équipement de survie des aéronefs (ESA)

1.15.3.1 Le parachute de conception aéroconique GQ5000 a fonctionné comme prévu. Les rabats de suspente recouvrant les poignées de commande gauche et droite étaient toujours en place, ce qui a compliqué l’accès aux poignées.

1.15.3.2 La trousse SSK et son contenu n’ont pas été endommagés pendant la séquence d’éjection et l’atterrissage en parachute. Le radeau de sauvetage monoplace s’est déployé et gonflé lorsque le pilote a actionné la poignée de largage de la trousse SSK. Le sac de la trousse SSK est resté accroché à un arbre hors de portée. Le pilote a grimpé dans l’arbre jusqu’à ce qu’il puisse atteindre la courroie de délestage, qu’il a sectionnée au moyen de son couteau tactique pour faire tomber le sac.

1.15.3.3 Le pilote de l’avion accidenté portait une combinaison de vol réglementaire, un blouson de vol d’hiver, des sous-vêtements longs, des chaussettes, un maillot des forces aériennes bleu, des bottes à embout d’acier réglementaires, des gants de vol avec doublure, une combinaison anti-g Sting, un gilet de sauvetage MSV 980, un casque Gentex 190A muni de supports de fixation pour NVG et sans visière, ainsi qu’un masque à oxygène.

1.15.3.4 L’inspection de cet ESA a révélé un grand nombre d’anomalies et de lacunes, qui sont décrites en détail à l’annexe C.

1.15.4 Radiobalise de détresse

1.15.4.1 Le CF188 est muni d’un dispositif émettant une tonalité d’éjection qui se déclenche automatiquement pour émettre un signal sonore sur une fréquence de 243,0 MHz, si le siège éjectable est activé. Le dispositif a fonctionné comme prévu et la tonalité a été reçue par l’ATC et d’autres aéronefs militaires présents dans la zone, même si les pilotes n’ont pas reconnu que la tonalité signalait une éjection.

1.15.4.2 La veste de survie renfermait une radiobalise personnelle de détresse SLB 1000, qui est activée manuellement par le pilote. Cette radiobalise comprend un récepteur GPS à 12 canaux. La position GPS est intégrée au message de détresse émise sur une fréquence de 406 MHz dans les cinq minutes suivant l’activation. La radiobalise émet également sur les fréquences 121,5 MHz et 243 MHz afin de permettre son ralliement. Le signal que la radiobalise émettait sur la fréquence de 406 MHz et qui contenait des données encodées a été reçu par le Centre canadien de contrôle des missions à 6 h 56 Z, et ce dernier a alerté le Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) de Trenton (Ontario). Le JRCC a communiqué avec l’ATC de la 4e Escadre à 7 h 07 Z afin de transmettre tous les renseignements pertinents, et il a obtenu une confirmation de la tonalité d’évacuation en vol.

1.15.5 Services d’intervention d’urgence locaux

1.15.5.1 L’officier de contrôle de la circulation aérienne de service a déclenché l’alarme d’écrasement vers 23 h 34. L’officier du centre des opérations de combat de l’escadre a immédiatement mis en œuvre le plan d’intervention en cas d’urgence de la 4e Escadre. Toutes les unités de l’escadre sont intervenues comme prévu, et le poste de commandement a été activé à 00 h 20.

1.15.5.2 À 00 h 17, un résident des environs a composé le 911 pour confirmer l’emplacement du lieu de l’écrasement. À environ 00 h 27, le chef du service incendie a repéré le lieu de l’accident avec l’aide du résident qui avait composé le 911. Un camion incendie se trouvait sur place à 00 h 42, et l’on a confirmé officiellement qu’il s’agissait de CF188789 à 00 h 48.

1.15.5.3 Un appel a été lancé au 417e escadron à minuit. L’hélicoptère SAR CH146, indicatif d’appel JOKER 77, a décollé à 1 h 26 et commencé à rallier la balise ELT à 1 h 45. Alerté par les fusées éclairantes, JOKER 77 a repéré le pilote de l’avion accidenté, puis effectué un atterrissage dans un champ situé à proximité. À 1 h 56, JOKER 77 a signalé à l’ATC qu’il avait trouvé le pilote, puis il a confirmé que ce dernier était indemne (vert). JOKER 77 est retourné à la 4e escadre, où il a atterri à 2 h 14, heure à laquelle le pilote a été pris en charge par les ambulanciers et transporté à l’hôpital de Cold Lake.

1.16 Essais et recherche

1.16.1 Des échantillons de carburant ont été prélevés dans le camion ravitailleur qui a avitaillé l’avion. Aucune anomalie n’a été observée.

1.17 Renseignements sur l’organisation et la gestion

1.17.1 Planification des vols des pilotes du 409 Esc AT

1.17.1.1 La planification des vols quotidiens est établie à la suite de plusieurs réunions de coordination portant sur la disponibilité des aéronefs, les ressources externes, l’attribution des missions et le plan de formation à long terme. L’objectif est de former des équipages qualifiés pour l’exécution des missions et des opérations de contingence. Le fardeau imposé à l’unité et consistant à mettre à niveau les qualifications des pilotes est de taille, et il nécessite de la prévoyance et la participation de la chaîne de commandement. L’étude du processus d’établissement de l’horaire des vols quotidiens du 409 Esc AT indique que les activités du pilote de l’avion accidenté avaient été prévues de manière méthodique et que ses affectations quotidiennes avaient été bien autorisées, conformément aux instructions et aux procédures de l’unité.

1.17.2 Pression exercée sur le plan de la formation des pilotes

1.17.2.1 Le procès-verbal de la réunion du Comité de développement de la Force aérienne d’avril 2008 révèle que le Commandant adjoint – 1re Division aérienne du Canada (CmdtA 1 DAC) déclare ce qui suit : « Je signale aux unités d’instruction opérationnelle (UIO) que nous devons former des pilotes et que la capacité doit donc être en place… elle sera modifiée pour s’adapter à la capacité; la prochaine étape consiste à aller dans les escadrons et à dire que de nouveaux pilotes seront bientôt là; changer votre façon de faire. » Le CmdtA 1 DAC a déclaré qu’il était temps d’abandonner le principe « nous formons les meilleurs pilotes du monde » au profit du principe « nous formons les pilotes dont nous avons besoin.»

1.17.2.2 Lors de la réunion printanière du Groupe consultatif sur la capacité des chasseurs (GCCC) de la 1 DAC qui s’est tenue le 22 mai 2009 en réponse à la directive du CmdtA 1 DAC de l’année précédente, il a été décidé d’effectuer la NVQ au 410 EEOAT, où le cours de pilote de chasse (FPC) 46 serait le premier cours à intégrer la NVQ dans le plan de formation FPC. Cependant, compte tenu de la pression que subit la 1 DAC pour respecter les dates d’obtention des diplômes ainsi que des heures d’obscurité limitées aux mois de mai et juin à Cold Lake, le 410 EEOAT a été contraint d’apporter plusieurs modifications au plan de formation FPC, notamment de supprimer plusieurs missions de nuit et la plupart des missions NVG. Par conséquent, le 410 EEOAT n’a pas pu achever la portion NVG ni décerner la qualification NVQ aux pilotes du FPC 46. La responsabilité de la NVQ a de nouveau été impartie aux unités opérationnelles, dans le cas présent, le 409 Esc AT. Les témoignages indiquent que les diplômés du FPC nouvellement arrivés au 425e Escadron d’appui tactique ont repris leur NVQ depuis le début. Le 409 Esc AT a considéré que la formation NVQ qu’avait suivi le pilote de l’avion accidenté sur le FPC équivalait à l’obtention de la NVQ1.

1.17.2.3 Le rapport de cours FPC du pilote de l’avion accidenté précisait que la formation NVG avait lieu lors des phases de vol à vue, de vol aux instruments et d’interception aux armes aériennes, mais il n’a fait état d’aucune équivalence avec la NVQ1.

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Désorientation spatiale

1.18.1.1 La désorientation spatiale se définit comment étant l’impossibilité pour un pilote de percevoir correctement la position, le déplacement ou l’assiette de son aéronef. Les systèmes visuels et vestibulaires ont une incidence sur le processus d’orientation spatiale de l’homme; cette dernière est généralement classée comme étant reconnue, non reconnue ou incapacitante.

1.18.1.2 La désorientation spatiale peut se produire à tout moment en vol. Même si les NVG améliorent habituellement la connaissance de la situation et atténuent les risques de désorientation spatiale, elles peuvent engendrer des conditions pouvant provoquer une désorientation momentanée en raison de leur champ de vision limitée et de la faible résolution visuelle. Maintenir une orientation spatiale lors d’un vol de nuit nécessite un traitement complexe et délibéré des données provenant de divers instruments, des écrans d’affichage et de points de repère. La tâche qui consiste à maintenir une orientation spatiale dans ces conditions de vol fait concurrence à d’autres tâches, telles que la navigation, la recherche des possibilités de dissimulation offertes par le terrain, l’évitement des menaces, etc.; ajouter le fait que la vulnérabilité à la fatigue augmente la nuit, et il est facile de comprendre pourquoi l’incidence de la désorientation spatiale croît également dans un environnement NVG à mesure que des variables s’ajoutent. Il est impératif de maintenir une vigilance constante et une bonne technique de balayage visuel, et ce, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’avion, si l’on veut prévenir la désorientation spatiale. Le fait de maintenir l’horizon ou des instruments qui reproduisent l’horizon dans le processus de balayage NVG peut aider à éviter la désorientation spatiale[4].

1.18.1.3 Une illusion somatogravique est un type de désorientation spatiale qui découle d’une accélération linéaire positive ou négative. Une décélération, comme celle causée par la descente du train d’atterrissage et la sortie des volets, peut donner au pilote l’impression que le nez de l’avion pique vers l’avant. L’accélération linéaire est détectée par un organe vestibulaire : l’organe otolithique. Lors d’une décélération en vol rectiligne en palier, l’organe otolithique enregistre une force inertielle avant qui se combine à la gravité pour produire un vecteur inertiel tournant vers l’avant par rapport au pilote; le pilote perçoit ce phénomène comme étant une inclinaison vers l’avant. La réponse habituelle pour contrer une telle illusion est de mettre l’appareil en cabré. Généralement, le pilote surmonte cette illusion d’inclinaison vers l’avant en maintenant de bonnes références de vol, telles que celles qu’offrent un horizon visible ou des données d’instrument présentées sur le HUD ou l’EADI; le pilote peut alors ne pas remarquer l’illusion en question.

1.18.1.4 De nombreux effets visuels et illusions peuvent également avoir une incidence sur l’orientation spatiale. C’est notamment le cas du flux optique. Un flux de scènes ou de textures visuelles dans la vision centrale ou périphérique donne au pilote une forte impression de mouvement. La direction du mouvement dépend du type de stimulus visuel et de la direction relative du flux. Dans le cas d’un avion qui traverse des précipitations de neige ou de pluie, la perception de la vitesse vers l’avant peut être particulièrement convaincante.

1.18.2 Illusion liée à la sortie du train d’atterrissage

1.18.2.1 Un autre pilote de CF188 qui portait les NVG alors qu’il suivait son chef de formation en approche cette nuit-là avait également placé l’interrupteur de phare d’atterrissage à la position ON. Le pilote a indiqué que lorsqu’il a actionné la commande de train pendant que l’avion traversait des précipitations de neige, il a ressenti une sensation de vertige brève mais intense, et une sensation soudaine de fort flux optique. Le pilote a surmonté ces sensations en éteignant le phare d’atterrissage et en se concentrant sur ses instruments de vol HUD.

1.18.3 Consignes et règlements régissant le vol de nuit et l’utilisation des NVG

1.18.3.1 Les Consignes de vol de la Défense nationale, B-GA-100-001/AA-000, Règles de vol (2001-05-25, Mod. 8), précisent que, sauf en cas d’urgence, les aéronefs à voilure fixe ne doivent pas décoller ni atterrir de nuit à un aérodrome non éclairé. Cette publication ne contient aucune directive sur la formation ou les opérations avec NVG. La consigne énoncée plus haut figure également dans la section 2-002 des Ordonnances de la 1 DAC, laquelle section stipule que les aérodromes adaptés aux opérations en temps de paix doivent être éclairés lors des vols de nuit ou IFR. Aucune exception n’est mentionnée concernant les vols avec NVG. Le chef de formation et le pilote de l’avion accidenté ont décollé alors que les feux de piste étaient éteints.

1.18.3.2 En ce qui a trait aux opérations avec NVG, la section 2-002 des Ordonnances de la 1 DAC précise que le temps de service des équipages est limité à 12 heures dans le cas de pilotage avec NVG. Le pilote de l’avion accidenté totalisait 10,5 heures de service au moment de l’accident.

1.18.3.3 La Section 3-303 des Ordonnances de la 1 DAC, Opérations avec lunettes de vision nocturne, Annexe B (Opérations avec NVG des aéronefs à voilure fixe, publié en septembre 2007), précise que les limites météorologiques des vols avec NVG doivent être les mêmes que celles associées aux minimas des règles de vol à vue (VFR), définies dans les Consignes de vol de la Défense nationale. Ces dernières définissent les minimas VFR comme étant un plafond de 1500 pieds au-dessus du sol et une visibilité en vol de trois milles terrestres. L’avion est tenu de respecter un espacement minimum de 500 pieds verticalement et d’un mille horizontalement par rapport aux nuages. Le Quartier général de la 1re Division aérienne du Canada peut autoriser des conditions inférieures à ce minimum pour satisfaire aux exigences opérationnelles. Aucune exonération et autorisation de s’écarter de cette ordonnance n’ont été trouvées pendant l’enquête. La plupart des équipages de CF188 interrogés par les enquêteurs ont déclaré que le vol de nuit en IMC avec des NVG est une pratique courante et acceptée et qu’ils n’étaient pas au courant de l’ordonnance de la 1 DAC interdisant le vol avec NVG en IMC.

1.18.3.4 La section 3-303 des Ordonnances de la 1 DAC précise également que le commandant de bord ou le chef de formation doit faire un exposé avant vol complet traitant des profils de vol aux NVG prévus, des séquences, des procédures, des cas d’urgence et de vols IMC imprévus.

1.18.4 Introduction des opérations NVG dans la flotte de CF188

1.18.4.1 Avant d’introduire le système d’imagerie de vision nocturne dans la flotte de CF188, la 1 DAC et l’unité de Coordination des essais et de l’évaluation de la Force aérienne ont confié au CETA, en février 2005, le mandat de déterminer si les modifications SIVN du CF188 étaient conformes aux exigences de navigabilité, et de recenser tout problème de sécurité des vols liés à l’utilisation des NVG dans les rôles opérationnels du CF188[5]. Le rapport d’essais et d’évaluation technique (EET) final du CETA, publié en novembre 2005[6], a révélé bon nombre de lacunes visant l’éclairage et des équipements, mais il n’a pas spécifiquement abordé les effets de l’éclairage du phare d’atterrissage lorsque le pilote porte des NVG. Au moment des essais, les techniciens n’ont pas prévu que des NVG puissent être utilisées lors des phases de décollage, d’approche ou d’atterrissage alors que le phare d’atterrissage serait normalement allumé. Le rapport a souligné que l’éclairement du HUD en réglage de nuit était insuffisant par rapport à un fond fortement éclairé et qu’il était souhaitable d’augmenter l’éclairement du mode « NIGHT » du HUD pour corriger cette lacune. Aucun vol avec NVG n’a été exécuté en IMC.

1.18.4.2 Au mois d’avril 2007, l’Escadrille d’évaluation et d’essais opérationnels - Chasseurs (Ele EEOC) a publié son rapport final d’essais opérationnels et d’évaluation initiaux (EOEI) après avoir évalué si le pilotage avec des NVG [7] était convenable. La portée opérationnelle, tel qu’elle est définie dans le concept d’opération, les limites des autorisations techniques et les limites en matière de ressources n’ont pas permis à l’Ele EEOC d’évaluer des décollages ou des atterrissages avec NVG. Cependant, des manœuvres aériennes impliquant des procédures comparables aux procédures de décollage et d’atterrissage ont été réalisées au-dessus d’une altitude de sécurité minimale afin de vérifier les effets des feux de train et du phare d’atterrissage non modifiés. Le rapport n’a fait état d’aucun problème lié à l’éclairage du feu de train d’atterrissage lorsque le pilote porte des NVG. Par contre, il a indiqué que les procédures et les capacités non évaluées devraient faire l’objet d’essais opérationnels et d’évaluation de suivi (EOES) à la première occasion avant qu’une autorisation de navigabilité opérationnelle soit émise. Aucun vol avec NVG n’a été exécuté en IMC.

1.18.4.3 Le 1er octobre 2007, l’autorité de navigabilité opérationnelle (ANO), le Commandant de la 1 DAC, a fourni une autorisation provisoire de navigabilité opérationnelle (APNO) pour les CF188 touchés par la modification SIVN et pilotés avec des NVG [8]. L’APNO précisait que les vols avec NVG seraient réalisés conformément aux Ordonnances de la 1 DAC et aux autres documents de référence, et elle énonçait également les qualifications requises pour utiliser des NVG. Le 31 octobre 2008, l’ANO a accordé une autorisation de navigabilité opérationnelle pour les CF188 touchés par la modification SIVN et pilotés avec ou sans NVG [9]. Selon les conclusions issues du Registre de gestion des risques en matière de navigabilité (RGRN), l’autorisation de navigabilité opérationnelle comprenait une autorisation pour les décollages et atterrissages avec NVG ainsi que pour les vols sans visière.

1.18.5 RGRN

1.18.5.1 Deux RGRN ont été créés et approuvés relativement à l’utilisation de NVG à bord du CF188. Le premier document, publié en juin 2007, traite des risques potentiels liés au vol sans visière lorsque le pilote porte des NVG [10]. Ce document évaluait, entre autres choses, la possibilité d’être blessé lors de l’éjection lorsque le pilote porte des NVG. Le risque maximum a été évalué comme étant moyen, A4, le risque le plus élevé étant lié à la vitesse élevée de l’avion au moment de l’éjection.

1.18.5.2 Le deuxième RGRN a été créé par le président du GCCC en automne 2007, qui demandait une évaluation des risques associés à la mise en place des décollages, atterrissages et ravitaillements en vol des CF188 assistés par NVG [11]. Le RGRN a été réalisé par le A3 Systèmes – Chasseurs de la 1 DAC et approuvé par le Gestionnaire divisionnaire de la navigabilité opérationnelle en juin 2008.

1.18.5.3 Le RGRN a plus particulièrement cherché à évaluer les risques liés à un phare d’atterrissage non modifié engendrant des mauvaises conditions de luminosité pour le pilote au décollage, à l’approche et à l’atterrissage. Le RGRN soulignait que le pilote pouvait commander la sélection du phare d’atterrissage, et il établissait que l’efficacité de ce phare serait grandement accrue avec le port de NVG. Le document indiquait que le phare d’atterrissage pouvait engendrer des conditions dans lesquelles le pilote du CF188 ne pourrait plus distinguer nettement son environnement dans le HUD, entraînant ainsi la perte de l’avion par fausse manœuvre, même si cette probabilité a été jugée extrêmement improbable, c’est-à-dire inférieure à 1 cas sur 107. Dans le cadre de cette évaluation, le RGRN a supposé que le pilote ne serait pas aveuglé, et envisagé que le pilote aurait la possibilité de regarder sous ses lunettes pour se resituer dans l’espace en utilisant soit des références visuelles externes, soit des procédures de balayage d’instruments IMC normales. La combinaison d’un événement extrêmement improbable et d’une issue catastrophique a donné lieu à une évaluation de risque globale de A5, autrement dit un niveau de risque acceptable, ne nécessitant aucune autre mesure d’atténuation et pouvant être approuvée par le Gestionnaire divisionnaire de la navigabilité opérationnelle.

1.18.5.4 Le RGRN en question s’est également penché sur les risques associés à un éclairage d’aérodrome non compatible avec les NVG et empêchant le pilote de discerner clairement son environnement avec des NVG lors des décollages, approches ou atterrissages. La perte d’un avion causée par un tel effet a également été jugée comme extrêmement improbable. Le RGRN a recommandé que les pilotes de CF188 soient autorisés à effectuer sans restriction des décollages et des atterrissages assistés aux NVG, aux fins de formation et d’opérations dans des aérodromes munis de n’importe quel type d’éclairage, y compris un éclairage artificiel nul (feux de piste éteints).

1.18.5.5 Le plan de mise en œuvre du RGRN commandait de prendre en compte les risques identifiés, les modifications apportées aux publications, y compris les décollages et atterrissages avec NVG, et la modification du programme de formation NVG par l’Équipe d’évaluation et de normalisation des chasseurs (EENC) englobant les décollages et les atterrissages avec NVG. Au moment de l’accident, aucune modification n’avait été apportée aux consignes régissant les NVG, qui exigeaient toujours l’éclairage des pistes et le respect des VMC. Le RGRN n’aborde pas la question de l’utilisation des NVG en IMC.

1.18.6 Vol de nuit et formation relative aux NVG

1.18.6.1 Lors de la formation au pilotage élémentaire et avancée, autrement dit lors des phases IIA, IIB et III qui ont lieu à la 2e École de pilotage des Forces canadiennes de Moose Jaw, la formation au vol de nuit comprend un vol sur simulateur, deux vols pendant la phase IIA et un vol pendant la phase III, le but étant d’accumuler un total de 4,3 heures de vol de nuit. Le pilote de l’avion accidenté a totalisé 6,4 heures de vol de nuit pendant ces phases, une moyenne supérieure à celle exigée, puisque deux de ses vols de navigation aux instruments avaient eu lieu de nuit. Les phases de formation au pilotage élémentaire et avancée n’exigent aucune formation avec les NVG. Il n’y a également aucun vol de nuit ou vol avec NVG prévu pendant l’entraînement initial des pilotes de chasse de phase IV mené à bord du CT155 Hawk au 419e Escadron de la 4e Escadre Cold Lake.

1.18.6.2 Les exigences initiales relatives au maintien des compétences de NVQ, de pilote instructeur – NVG et de NVG sur CF188 sont énoncées dans les Directives pour l’instruction des pilotes de chasse (DIPC) B‑GA‑050‑000/RQ‑G01, mises à jour par l’EENC, et les cours de formation avec NVG associés à ces qualifications sont décrits en détail au chapitre 12.

1.18.6.3 Les programmes de NVQ et de pilote instructeur – NVG consistent en une formation théorique, en une formation sur système avancé d’entraînement à distance pour le combat (SAEDC) et en des missions de vol. Un pilote doit posséder une qualification NVG pour être déclaré prêt au combat. L’objectif de la formation de NVQ est de former des pilotes possédant les connaissances et la capacité à planifier une mission, à donner un exposé, à exécuter la mission et à faire un exposé de suivi des missions air-air et air-sol de nuit assistées, en tenant compte de l’utilisation des NVG. Le programme de pilote instructeur – NVG est conçu pour former des instructeurs possédant les connaissances nécessaires et la capacité d’enseigner efficacement et de façon sécuritaire les éléments théoriques de la NVQ ainsi que les modules SAEDC et les missions de vol.

1.18.6.4 La formation théorique de la NVQ comprend neuf exposés et volets pratiques avec les NVG AN/AVS-9.

1.18.6.5 Une fois les cours théoriques terminés, les candidats de la NVQ doivent suivre une formation pratique sur le réglage des NVG AN/AVS-9 et une mise en situation avec la maquette du relief. La séance de vol du programme de NVQ débute par une mission sur simulateur de 1 heure (ENVQ1). Ensuite, les candidats exécutent quatre vols spécifiques de NVQ1 à 4, chacun des vols durant 1,4 heure. Les vols en question consistent en l’exécution de missions air‑air, air‑sol et air-surface avec NVG. Le vol de NVQ1 doit être effectué en double commande, un pilote instructeur – NVG occupant le siège arrière. Les autres missions de NVQ sont effectuées en solo, un pilote instructeur – NVG supervisant le candidat à partir d’un autre avion.

1.18.6.6 Depuis le lancement du programme NVG à la 4e Escadre, la qualification NVQ se fait au 409 Esc AT, où les pilotes obtiennent leur NVQ durant le processus initial de perfectionnement d’entraînement au combat. Les publications utilisées par le 409 Esc AT traitant spécifiquement de la formation NVG incluent les DIPC, les normes NVG du 409 Esc AT, le guide de planification de missions du 409 Esc AT, le B-GA-583-001/FT-001 (Manuel tactique, volume 1, modification 4) et les Règles d’instruction de la force de chasse; aucune de ces publications n’autorise le vol avec NVG dans des conditions IMC. Les exigences météorologiques de NVQ2 énoncées dans les DIPC, page 12B-2, correspondent à des règles d’instruction VMC pour l’exécution de missions de guerre à haute altitude. Ces missions doivent répondre aux conditions suivantes : horizon parfaitement visible, au moins 10 000 pieds d’air limpide entre les couches, maintien d’une distance verticale de 2 000 pieds au-dessus des nuages et de 500 pieds sous les nuages, une visibilité de vol d’au moins cinq nm et une distance horizontale d’au moins un nm par rapport aux nuages.

1.18.6.7 À la suite de la directive enjoignant d’intégrer la NVQ à la formation des pilotes de chasse, le 410 EEOAT a élaboré le document CF-18 Hornet Fighter Pilot Course Training Plan (plan de formation du cours de pilote de chasse de CF18 Hornet), en date du 30 septembre 2009. Ce plan de formation stipule que de bonnes conditions environnementales pour l’exécution de certaines activités de formation NVG sont des conditions météorologiques IFR. Aucune définition des limites météorologiques IFR applicables aux opérations NVG tirée des Ordonnances de la 1 DAC ou des Consignes de vol des Forces canadiennes n’a été fournie.

1.18.6.8 Les cours, qui comptent un module SAEDC et quatre vols du programme de NVQ, ont été segmentés puis intégrés à la formation des pilotes de chasse comprenant trois heures de cours théoriques, quatre missions SAEDC et neuf vols. Si l’on compare le cours révisé produit par le 410 EEOAT avec le cours antérieur du 409 Esc AT, on constate que la partie théorique des deux cours est identique. Cependant, les modules d’instruction de la mission SAEDC initiale du programme de NVQ ont été scindés en deux vols d’instruction des pilotes de chasse et deux missions SAEDC. La qualification NVQ1 a été scindée en deux vols d’instruction des pilotes de chasse.

1.18.6.9 Lorsqu’il a été affecté au 410 EEOAT, le pilote de l’avion accidenté totalisait 6,4 heures de vol de nuit et aucune expérience NVG. La formation au pilotage avec NVG qu’il a suivi sur le FPC s’est déroulée du 4 février 2010 au 7 avril 2010. Toute la formation a été prévue et exécutée à bord d’un avion à double commande ou sur le SAEDC. Pendant cette période, trois des sept activités de formation programmées n’ont pas inclus d’instruction NVG en raison de l’indisponibilité de certains systèmes et des priorités de formation plus élevées. La dernière sortie avec NVG du pilote avant l’accident a été évaluée dans l’ensemble comme supérieure à la moyenne. Les procédures avant vol relatives au réglage des NVG et les techniques de balayage NVG ont été évaluées au niveau 4. Le vol en formation à l’aide des NVG et le respect des principes selon lesquels l’allier doit exécuter la mission ont été évalués au niveau 3. Une fois que le pilote a terminé son instruction de pilote de chasse FPC46 avec un total de 2,9 heures de vol avec NVG, la responsabilité d’obtenir la NVQ a été transférée au 409 Esc AT. Le personnel d’instruction du 409 Esc AT a précisé que sa formation NVG précédente correspondait à l’obtention d’une NVQ1 dans les DIPC.

1.18.7 Avertissement de glace dans les entrées d’air

1.18.7.1 Dans les jours qui ont précédé l’accident, l’avion accidenté a fait l’objet de trois avertissements de glace dans les entrées d’air. Ces avertissements se sont déclenchés en raison de la formation de glace sur et autour des aubes directrices d’entrée d’un ou des deux réacteurs, laquelle accumulation de glace aurait pu se détacher et endommager les réacteurs. Les enquêteurs ont remarqué que l’instruction technique C-12-188-000/NE-000 ne comportait aucune procédure normalisée sur la marche à suivre pour signaler un avertissement de glace dans les entrées d’air et faire corriger le problème par le personnel de maintenance.

1.18.7.2 Peu après l’accident, la haute direction responsable de la maintenance des CF188 s’est réunie pour formuler une demande de modification de l’instruction technique à l’intention de l’Officier du service technique des aéronefs chargé du CF188.

1.18.8 Dégivrage de l’avion

1.18.8.1 Des entretiens avec le personnel de maintenance ont révélé qu’on avait bel et bien procédé au déglaçage de CF188789 avant le dernier vol. Cependant, l’examen des dossiers d’entretien n’a révélé aucune entrée allant dans ce sens. On a constaté un manque de directives claires concernant les activités de déglaçage des CF188 et le personnel ayant le pouvoir de signer le formulaire CF335, Certification de maintenance quotidienne d’aéronef, connexe.

1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces

1.19.1 Sans objet.

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2 Analyse

2.1 Décollages et atterrissages avec NVG

2.1.1 L’avion accidenté avait été modifié dans le cadre du projet de modernisation des CF18 Hornet en vue d’être piloté avec des NVG. La modification comprenait la pose de feux de navigation extérieurs et d’éclairage intérieur compatibles au SIVN ainsi que l’aménagement d’un compartiment de rangement pour NVG dans la console droite du CF188. La modification ne visait pas la pose d’un phare d’atterrissage compatible au SIVN ni d’un voyant de levier de commande de train. Les atterrissages et les décollages n’étaient pas compris dans la portée initiale du projet SIVN, tel qu’il est défini dans le concept d’opérations d’origine, et en tant que tel, ils ne faisaient pas partie de l’énoncé de travaux initial.

2.1.2 Le CETA a reçu pour mandat de déterminer si les modifications SIVN touchant le CF188 étaient conformes aux exigences de navigabilité ainsi que de cerner tout problème potentiel lié à la sécurité des vols et associé à l’utilisation des NVG dans les missions opérationnelles du CF188. À la suite d’une autorisation technique, l’Ele EEOC a organisé des essais opérationnels et évaluation initiaux (EOEI) et élaboré un rapport final exhaustif, en date du 25 avril 2007. Les annexes du rapport ont été élaborées en étroite collaboration avec l’EENC et elles ont essentiellement servi de fondement à la mise en place de la formation NVG dans la flotte de CF188. Cependant, les efforts de l’Ele EEOC étaient uniquement axés sur les rôles et manœuvres définis dans le concept d’opérations de l’énoncé sur l’utilisation envisagée (EUE). Comme les décollages, atterrissages et ravitaillements en vol avec NVG n’étaient pas mentionnés dans l’EUE, ces phases de vol n’ont pas été évaluées dans le cadre du plan des EOEI de l’Ele EEOC. La lettre d’accompagnement, le résumé et le corps principal du rapport recommandent, à plusieurs reprises, de soumettre les procédures ou les capacités non évaluées à des essais et à des évaluations dès que possible, avant d’émettre l’autorisation de navigabilité opérationnelle pour les vols avec NVG à bord de CF188. Cette recommandation visait à s’assurer que toute procédure complémentaire serait soumise au même processus d’essais opérationnels et d’évaluation rigoureux, le but étant d’éviter les erreurs coûteuses susceptibles de compromettre le fonctionnement des équipements ou la sécurité du personnel.

2.1.3 Peu de temps après la mise en service des NVG, la collectivité des pilotes de chasse a fait pression pour l’approbation de décollages, d’atterrissages et de ravitaillements en vol assistés par NVG. La recommandation des essais et des évaluations mentionnée dans le rapport de l’Ele EEOC n’a pas été mise à exécution. En revanche, le président du GCCC a signalé, à l’automne 2007, qu’un RGRN serait créé pour évaluer les risques associés aux décollages et aux atterrissages assistés par NVG. Le RGRN en question a permis d’établir que les décollages, les atterrissages et les ravitaillements en vol assistés par NVG pourraient être exécutés à un niveau de risque acceptable. Aucune autre analyse technique n’a été effectuée pour évaluer et valider de telles séquences de vol exécutées avec des NVG.

2.1.4 Le RGRN a permis de cerner un cas de risque catastrophique relatif au phare d’atterrissage, au voyant de levier de commande de train et aux voyants d’avertissement de l’altimètre radar non modifiés, car ils pouvaient nuire à la vision du pilote portant des NVG et, par conséquent, au pilotage de l’avion lors des décollages et des atterrissages assistés par NVG. Cependant, la probabilité de risques a été jugée extrêmement basse, car le RGRN est parti du principe que le pilote procèderait, en cas de mauvaise vision avec les NVG, à un balayage de contrôle sous les lunettes à l’intérieur et à l’extérieur du poste de pilotage, cette technique étant enseignée pour la NVQ et constituant une pratique courante chez les pilotes. Par ailleurs, les NVG du CF188 sont parmi les plus modernes, et elles ne sont pas aussi vulnérables à l’éclairage défavorable que les anciens modèles. Enfin, le RGRN s’attendait à ce que le pilote passe aux procédures aux instruments qui sont couramment suivies lors des décollages, approches et atterrissages en IMC. L’expérience du pilote et la formation de NVQ initiale des pilotes n’ont pas été prises en compte dans le RGRN.

2.1.5 L’autorité de navigabilité technique (ANT), le Directeur général – Gestion du programme d’équipement aérospatial, a émis une autorisation de navigabilité technique le 27 octobre 2008, qui énonçait explicitement que les décollages et les atterrissages assistés par NVG n’étaient pas approuvés. Pourtant l’autorisation de navigabilité opérationnelle de l’ANO, en date du 31 octobre 2008, comprenait l’autorisation d’exécuter ces phases de vol dans ces conditions, à la lumière des conclusions du récent RGRN. Ce dernier avait été créé et mené conformément aux directives de navigabilité opérationnelle du jour, plus particulièrement des Ordonnances de la 1 DAC, Vol 1, 1-623, Annexe A. L’ANT a pris part à l’évaluation du RGRN en nommant un représentant au sein de l’équipe de gestion des risques et du fait que l’ingénieur de conception principal a approuvé l’acceptation de navigabilité technique. Comme l’ont révélés les messages envoyés par courriel, l’examen du RGRN mené par l’ANT a permis de cerner des problèmes concernant la méthode utilisée pour déterminer une très faible probabilité d’accident. Les enquêteurs n’ont cependant trouvé aucune preuve que la 1 DAC est intervenue pour aborder ces questions. L’enquête a conclu que l’élargissement des capacités au-delà de celles du processus de navigabilité technique découlant d’un processus de RGRN moins rigoureux, qui a laissé les problèmes soulevés par l’ANT sans réponses, n’était pas conforme à de bons principes de navigabilité.

2.2 NVG – Formation et maintien des compétences

2.2.1 Évolution du plan de formation NVG

2.2.1.1 Le principe clé à respecter pour utiliser efficacement un système d’armes ou un capteur est de comprendre ses limites et ses capacités. Comme c’est le cas avec tout capteur, l’usage des NVG doit s’intégrer à un balayage et à une contre-vérification efficaces. Le fait de se concentrer uniquement sur les NVG peut se traduire par une perte rapide de la connaissance de la situation et donner lieu à des situations extrêmement dangereuses. Les équipages devraient bien connaître le fonctionnement des lunettes et avoir été suffisamment exposés aux différents effets visuels et illusions présents dans l’environnement assisté. Le plan de formation initiale concernant les NVG a été conçu et mis en œuvre pour apporter aux pilotes de CF188 le niveau d’expérience minimum qu’il convient de posséder pour pouvoir s’entraîner et piloter avec des NVG.

2.2.1.2 Les contraintes liées à l’achèvement de la formation de NVQ et les préalables du cours incorporés dans le plan de formation de NVQ d’origine ont découlé des processus d’essais opérationnels et évaluation (EOE). Le plan de formation stipulait que, une fois entamée, la formation en vol devait être achevée dans un délai de 30 jours pour assurer à la fois la continuité de l’instruction et une variante de luminosité incluant un cycle lunaire complet. Une qualification en préparation au combat et 20 heures d’expérience en vol de nuit à bord du CF188 permettent de s’assurer que le pilote a acquis suffisamment d’expérience et suffisamment d’assurance quant au pilotage du CF188 avant de lui présenter les avantages, les limites et les complexités liés à l’usage des NVG. Dans l’année qui a suivi la mise en service des NVG, les pressions organisationnelles qui existaient pour recruter, former, qualifier et mettre à niveau des pilotes de CF188, conjuguées à la volonté de la collectivité des pilotes de chasse d’utiliser des NVG dans des conditions tactiques, ont conduit au retrait systématique des exigences du plan de formation initial relatif aux NVG. Les modifications visant les DIPC que l’EENC a recommandées, en date du 3 octobre 2008, ont été approuvées et ont abouti au retrait définitif de ces exigences.

2.2.2 Formation du pilote

2.2.2.1 Pendant tout le début des années 2000, la pénurie de pilotes de chasse combinée au départ à la retraite d’un grand nombre de pilotes de chasse des Forces canadiennes a entraîné un manque de ressources critique et un déclin du niveau d’expérience dans son ensemble. En conséquence, le CmdtA 1 DAC a ordonné d’écourter la durée de toutes les phases de la formation des pilotes de chasse. L’instruction opérationnelle des CF188 est passée à sept mois dans le but de respecter les échéances de remise des diplômes de formation. De plus, les escadrons opérationnels ont reçu l’ordre de former des ailiers prêts au combat en six mois et des chefs de formation de patrouilles à quatre appareils prêtes au combat en deux ans, ce qui représente respectivement une réduction de trois mois et d’un an, pour pouvoir renvoyer des pilotes vers les unités d’instruction opérationnelle (UIO) en vue de former de nouveaux pilotes.

2.2.2.2 En 2009, la pression subie par les escadrons opérationnels pour attribuer à leurs pilotes le statut « prêt au combat » en six mois a conduit à transférer la formation NVG des escadrons opérationnels aux UIO. Le Cmdt du 410 EEOAT a estimé que cette formation pouvait être réalisée dans le même délai et il a décidé d’ajouter cette formation au programme d’instruction actuel des UIO des CF188. Un certain nombre de missions a été modifié afin d’intégrer tous les objectifs de rendement du programme de NVQ à l’instruction des pilotes de chasse. Le découpage et la répartition des objectifs de rendement entre un plus grand nombre de vols ont eu pour effet de s’éloigner un peu plus du concept d’origine, qui visait une continuité de la formation en vol avec NVG exécutée dans un délai de 30 jours. Le FPC 46 a été le premier cours à l’issue duquel on prévoyait accorder une qualification NVQ aux pilotes. Le manque de ressources, les heures d’obscurité limitées et le respect à la lettre des dates de remise des diplômes n’ont pas permis aux UIO de fournir des pilotes de CF188 qualifiés NVG à la fin du cours. Le pilote de l’avion accidenté avait suivi le FPC et effectué quelques vols avec NVG, qui ont été consignés dans son rapport de cours. Le 409 Esc AT a évalué les séquences de vol exécutées, et il a annoté des niveaux de rendement équivalant à la réussite de la NVQ1, la seule condition préalable à la NVQ2. Il est important de souligner que, par conséquent, la formation sur l’utilisation des NVG suivie par le pilote de l’avion accidenté a été répartie entre le 410 EEOAT et le 409 Esc AT, du 7 février 2010 au 17 novembre 2010, ce qui représente une période de 284 jours.

2.2.3 Maintien des compétences concernant l’usage des NVG

2.2.3.1 Au moment de l’accident, des pilotes qualifiés NVG qui n’avaient pas effectué de sortie NVG au cours des 60 derniers jours ont été tenus de suivre le cours de recyclage théorique NVG de l’EENC, donné par un pilote instructeur – NVG qualifié, et de décrocher la NVQ1 en solo, sous la supervision d’un chef d’escadrille possédant une qualification NVG à jour, et ce, afin d’assurer le maintien des compétences requises pour utiliser des NVG. Le fait de dépasser la période de maintien des compétences a un effet négatif sur les pratiques de balayage avec le port de NVG et augmente les risques de désorientation des pilotes. Comme le plan de formation initial approuvé exigeait que les missions de la NVQ soient exécutées dans un délai de 30 jours, sinon la formation devait être reprise au niveau NVQ1, aucune exigence de maintien des compétences ne s’appliquait aux pilotes de CF188 suivant une formation NVG initiale. Après l’approbation de ce plan de formation, il apparaît évident que des engagements opérationnels et d’autres circonstances atténuantes ont rendu l’exigence d’exécution dans les 30 jours trop restrictive. En décembre 2007, une directive de la 1 DAC a levé la restriction de 30 jours, au cas par cas, et a demandé que l’EENC réclame, lorsque nécessaire, les prolongations de délai pour l’achèvement de la NVQ. En octobre 2008, l’EENC a présenté une liste de recommandations visant à modifier les DIPC avant la délivrance de l’autorisation de navigabilité opérationnelle des NVG. Toutes les recommandations, dont l’une prônait le retrait définitif de la restriction d’exécution du cours en 30 jours, ont été approuvées. Par conséquent, le pilote de l’avion accidenté, qui était un stagiaire de la NVQ, était considéré prêt à exécuter sa mission de NVQ2 étant donné qu’aucune exigence de maintien des compétences ni de restriction d’exécution du cours ne s’appliquait à son cas. Il s’était écoulé 224 jours depuis sa dernière mission avec NVG. L’enquête a conclu que l’approche concernant les exigences de maintien des compétences en matière d’utilisation des NVG n’était pas cohérente, en ce sens que des pilotes qualifiés NVG devaient subir une vérification aux 60 jours alors que des stagiaires de la NVQ pouvaient effectuer une sortie avec NVG au-delà du délai de contrôle aux 60 jours.

2.3 Mission

2.3.1 La mission de NVQ2 a été planifiée, présentée et exécutée dans des conditions IMC connues. Cependant, il n’y avait aucune exonération ni exemption aux Ordonnances de la 1 DAC ou à la publication B-GA-100-001/AA-000. Ces consignes précisent que les minimas VFR sont les limites inférieures des conditions météorologiques admissibles pour les opérations avec NVG à bord d’aéronefs à voilure fixe. L’exposé de mission présentait les exigences météorologiques applicables aux exercices en altitude ainsi que les prévisions d’aérodrome pour Cold Lake. Au moment de l’exposé, il était clair que le départ vers la zone d’entraînement et le retour à la base supposaient un vol dans des conditions IMC prolongées. Les DIPC énoncent les exigences météorologiques spécifiques nécessaires à l’exécution de chaque mission NVG. Les exigences en question varient selon les différentes séquences associées à chaque mission NVG, mais, dans tous les cas, elles dépassent les minimums énoncés dans les B‑GA‑100‑001/AA‑000. Au fil du temps, la collectivité des pilotes de CF188 a interprété et compris que les exigences météorologiques mentionnées dans les DIPC s’appliquaient uniquement à l’exécution des éléments tactiques d’une mission et non aux éléments domestiques, tels qu’un vol à destination et en provenance d’une zone d’entraînement. Les enquêteurs ont conclu que la formulation des exigences météorologiques contenue dans les principaux documents de formation NVG était à l’origine de ce raisonnement. La plupart des pilotes de CF188 interrogés ne savaient pas que les Ordonnances de la 1 DAC et les restrictions de la B-GA-100-001/AA-000 s’appliquaient à toutes les opérations avec NVG, y compris aux éléments tactiques et domestiques de chaque mission.

2.3.2 Le pilote de l’avion accidenté effectuait une première affectation et possédait une expérience de vol limitée, totalisant seulement 473 heures de vol. Il ne connaissait pas l’effet désorientant découlant de l’éclairage d’un phare d’atterrissage dans des précipitations de neige alors qu’on porte des NVG. En fait, pendant toute sa formation et son expérience de vol opérationnel limitée, il n’avait jamais atterri dans la neige de nuit. Comme l’interrupteur du phare d’atterrissage avait été réglé à la position ON, environ six secondes après la commande de sortie du train, le phare d’atterrissage a éclairé les nuages et la neige qui se trouvaient devant l’avion. Même s’il n’a pas été aveuglé, le pilote a été considérablement pris de court par les conditions non familières auxquelles il a été confronté. La lumière du phare d’atterrissage non compatible avec les NVG a été réfléchie vers lui et a provoqué une « diminution du gain » des NVG, phénomène conçu pour protéger les NVG contre les dommages, en plus de résulter en un éclairage d’une intensité plus élevée que celle de la symbologie du HUD, rendant ainsi toutes les données du HUD invisibles à travers les NVG.

2.3.3 Un collègue du FPC 46, qui avait déjà effectué une période d’affectation aux vols opérationnels, pilotait avec des NVG le deuxième appareil d’une formation évoluant derrière le pilote de l’avion accidenté. Ce pilote a été confronté au même problème de désorientation lié au phare d’atterrissage et a ressenti un flux optique intense. Cependant, comme il avait acquis de l’expérience dans les vols en conditions de précipitations de neige lors d’une affectation précédente, il a pu surmonter sa sensation de désorientation et voir de nouveau les données relatives à l’assiette de l’avion dans le HUD en éteignant simplement le phare d’atterrissage.

2.3.4 Le pilote de l’avion accidenté a indiqué qu’il avait réglé son HUD à un niveau NUIT intermédiaire, tel que le recommande le manuel de pilotage du CF18. Aucune autre directive n’a été présentée au pilote ni obtenue par celui-ci pendant l’exposé avant vol sur la façon d’optimiser le HUD et l’éclairage de la console dans le cadre d’opérations avec NVG. Des entretiens avec des pilotes qualifiés NVG ont révélé que ces derniers règlent habituellement le HUD sur le niveau JOUR faible afin d’assurer un éclairage suffisant du HUD lorsque le pilote regarde à travers les NVG. La sélection du réglage NUIT intermédiaire par le pilote de l’avion accidenté a fourni un éclairage HUD adéquat lors du profil de mission normal et du retour à la base, mais il n’a pas offert l’éclairage requis pour voir le HUD en présence de l’intense luminosité extérieure causée par la réflexion de la lumière du phare d’atterrissage lorsque l’avion a traversé des précipitations de neige.

2.3.5 Le fait de regarder dans des NVG fait appel à la vision photopique faible ou mésopique élevée (jour/brunante). Le niveau de luminosité des NVG provoque une légère fermeture de l’iris, de sorte que les yeux du pilote doivent s’ajuster au niveau d’éclairage réduit lorsque ce dernier regarde sous ses lunettes pour consulter les instruments de secours. Le réglage de l’éclairage du poste de pilotage à un niveau de nuit sans assistance qui dépend de la vision scotopique (nocturne) sera trop faible pour permettre à un pilote de regarder rapidement sous les NVG et de lire un instrument. Lorsqu’on utilise les NVG en vol, il est nécessaire d’augmenter l’intensité de l’éclairage du poste de pilotage pour permettre cette capacité de coup d’œil rapide. La capacité à passer rapidement d’une vision assistée à une vision non assistée est essentielle pour maintenir une contre-vérification efficace sous les lunettes. Le pilote de l’avion accidenté a déclaré qu’il avait effectué un balayage du poste de pilotage à plusieurs reprises sous les lunettes pour effectuer le réglage de l’altimètre et vérifier le niveau de carburant pendant le retour vers la base dans des conditions IMC, ce qui laisse entendre que l’éclairage du poste de pilotage était bien réglé pour optimiser la vision non assistée.

2.3.6 Le phare d’atterrissage qui s’est réfléchi sur les précipitations de neige a eu pour double effet immédiat d’effacer les données du HUD et de provoquer une forte illusion de flux optique, ce qui a engendré une intense sensation de mouvement vers l’avant. Cette illusion visuelle a été aggravée par une faible illusion somatogravique découlant des forces de décélération exercées lorsque le train d’atterrissage et les volets ont été sélectionnés et qu’ils sont descendus. En cas de panne des NVG, on enseigne aux pilotes de relever la tête et de regarder les données du HUD à l’œil nu. On ne sait pas si le pilote a levé la tête pour regarder sous les NVG afin de regarder les données du HUD et, dans une telle éventualité, il n’a pas été possible de savoir si ces données auraient été visibles. En l’absence de données du HUD, ou lorsqu’il se sent désorienté, le pilote sait qu’il doit vérifier l’indicateur d’assiette de secours situé à proximité de son genou droit. Le pilote de l’avion accidenté ne se souvient pas d’avoir activement effectué des contre-vérifications sous les NVG pour vérifier les instruments de secours, comme il est enseigné dans la formation consacrée à l’utilisation des NVG. L’absence de toute donnée sur l’assiette de l’appareil, conjuguée à l’intense sensation d’un piqué en accélération signalée par le pilote, a poussé le pilote à tirer instinctivement sur le manche. Pendant la remontée, l’avion a effectué un léger roulis vers la droite, ce qui a fait croire au pilote que l’appareil passait sur le dos, alors que ce dernier s’est seulement incliné d’environ cinq degrés vers la droite. Conscient de la proximité du sol et de son état de désorientation spatiale, le pilote a décidé de s’éjecter de l’avion.

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3 CONCLUSION

3.1 Constatations

3.1.1 La mission a été autorisée conformément aux ordonnances et aux procédures de l’unité. (1.17.1.1)

3.1.2 Les qualifications du pilote de l’avion accidenté étaient à jour et ce dernier était qualifié, conformément aux ordonnances en vigueur, pour exécuter la mission de NVQ2. (1.5.1.1)

3.1.3 L’avion était en bon état de service et en mesure d’exécuter la mission prévue. (1.6.1)

3.1.4 Du fait de la pression exercée par la 1 DAC pour réduire les délais de formation dans les UIO, la responsabilité d’exécuter la NVQ a été transférée au 409 Esc AT. Cette décision s’est traduite par une fragmentation de la formation sur l’utilisation des NVG du pilote de l’avion accidenté, qui s’est étalée sur 284 jours. (2.2.2.2)

3.1.5 Aucune exigence de maintien des compétences relatives à l’utilisation des NVG ne s’appliquait aux stagiaires de NVQ, alors que les pilotes possédant la qualification NVQ devaient suivre une formation périodique aux 60 jours. (2.2.3.1)

3.1.6 Il s’était écoulé 224 jours depuis le dernier vol avec NVG du pilote de l’avion accidenté. (1.5.1.1)

3.1.7 La mission de NVQ2 était le premier vol solo avec NVG qu’effectuait le pilote de l’avion accidenté. (1.18.6.9)

3.1.8 La mission de NVQ2 était la première mission de nuit du pilote de l’avion accidenté, avec ou sans NVG, durant laquelle il a été confronté aux effets de la lumière du phare d’atterrissage alors qu’il effectuait une approche aux instruments dans des précipitations de neige. (2.3.2)

3.1.9 Les procédures à suivre en cas d’assiette inhabituelle et de défaillance des NVG ont été sommairement passées en revue au moment de l’exposé de mission. Ce dernier a principalement porté sur la partie tactique de la mission et les objectifs de rendement de la NVQ2. (1.1.1)

3.1.10 Les réglages du HUD et de l’éclairage interne et externe n’ont pas été abordés en détail pendant l’exposé de mission. Ils ont plutôt été laissés à la discrétion du pilote. (2.3.4)

3.1.11 Se fiant à son expérience, la collectivité des pilotes de CF188 avait l’habitude de ne pas respecter à la lettre les réglages de l’éclairage du poste de pilotage et du HUD établis. (2.3.4)

3.1.12 Les programmes d’EET et d’EOE n’ont pas évalué l’utilisation des NVG en IMC. (1.18.4.1)

3.1.13 Les programmes d’EET et d’EOE n’ont pas évalué les décollages et les atterrissages avec NVG. (1.18.4.2)

3.1.14 Une évaluation RGRN demandée par le GCCC a mené à la conclusion qu’il était possible d’effectuer des décollages et des atterrissages avec NVG tout en garantissant un niveau de sécurité acceptable. (1.18.5.3)

3.1.15 Une autorisation de navigabilité opérationnelle a été accordée uniquement en vertu des résultats du RGRN et des recommandations de l’EENC pour l’exécution de décollages et d’atterrissages avec NVG, malgré le fait que l’ANT n’autorisait aucun vol avec NVG à une altitude inférieure à 1000 pieds AGL. (1.18.4.3, 2.1.5)

3.1.16 Les conditions VFR sont les minima météorologiques applicables aux aéronefs à voilure fixe pour toutes les phases des opérations NVG, tel que le prescrivent les Consignes de vol, B-GA-100-001/AA-000. (1.18.3.3)

3.1.17 Contrairement aux consignes du B-GA-100-001/AA-000, les pilotes de CF188 pilotaient régulièrement avec NVG en IMC, notamment lors des phases de vol domestiques. (2.3.1)

3.1.18 Le pilote instructeur – NVG a présenté l’exposé indiquant la décision de décoller et d’atterrir en IMC avec des NVG. (2.3.1)

3.1.19 Le phare d’atterrissage éclairant soudainement la neige a effacé l’affichage du HUD pour le pilote qui portait des NVG, et ce dernier ne pouvait plus lire les données qui y figuraient. (2.3.2)

3.1.20 Le pilote de l’avion accidenté a subi une illusion de flux optique intense causée par la neige éclairée, illusion qui lui a fait ressentir une sensation de vitesse vers l’avant importante. (2.3.2, 2.3.6)

3.1.21 La sensation de piqué qu’a éprouvée le pilote a probablement été amplifiée par une faible illusion somatogravique, lorsque celui-ci a sorti le train d’atterrissage et les volets. (1.18.1.3)

3.1.22 Pour contrer l’assiette de piqué perçue, le pilote a instinctivement tiré sur le manche. (1.1.5, 1.18.1.3, 2.3.6)

3.1.23 Cette sollicitation du manche a fait subir au pilote un phénomène de désorientation spatiale importante. (1.11.1.1, 2.3.6)

3.1.24 Le pilote de l’avion accidenté ne se souvient pas d’avoir activement effectué des contre-vérifications sous les NVG pour vérifier les instruments de secours. (2.3.6)

3.1.25 L’éjection s’est bien déroulée et tout l’ESA a fonctionné comme il le devait. (1.15.1.2, 1.15.1.5)

3.1.26 Le pilote avait suivi une formation sur l’utilisation du parachute NACES, mais ce ne sont pas tous les pilotes de CF188 qui ont pu suivre cette formation. (1.15.1.4)

3.1.27 Le pilote a utilisé les bonnes techniques de survie. Il était bien préparé à passer la nuit dans une situation de survie après éjection. (1.15.2.1)

3.1.28 Plusieurs lacunes ou anomalies ont été relevées concernant l’ESA du pilote. De l’équipement de la mauvaise taille, un entretien laissant à désirer, des inspections en retard et des documents mal remplis ont notamment suscité des préoccupations. (1.15.3.4)

3.1.29 Toutes les radiobalises de détresse ont fonctionné correctement. L’intervention SAR et le plan d’intervention en cas d’urgence de la 4e Escadre se sont révélés efficaces. (1.15.4, 1.15.5)

3.1.30 Les pilotes d’aéronefs militaires évoluant à proximité du site de l’éjection n’ont pas reconnu la tonalité d’éjection. (1.15.4.1)

3.2 Causes

3.2.1 Le pilote de l’avion accidenté a subi une désorientation spatiale importante alors qu’il effectuait une approche radar en formation en ligne avec des NVG en conditions IMC. La lumière du phare d’atterrissage non compatible avec les NVG s’est réfléchie sur la neige et a provoqué une illusion de flux optique intense inopinée, qui a compromis la capacité du pilote à percevoir les données du HUD. La combinaison de ces phénomènes a incité le pilote à tirer sur son manche instinctivement et a induit une désorientation spatiale. En pareilles circonstances, le pilote n’a pas pu rétablir une connaissance de la situation et, conscient de sa proximité par rapport au sol, il a décidé de s’éjecter.

3.3 Facteurs contributifs

3.3.1 Des effets somatograviques mineurs ont probablement joué un rôle dans l’état de désorientation générale du pilote lorsque celui-ci n’a plus été en mesure de lire les données sur l’assiette figurant dans le HUD.

3.3.2 Les pilotes de CF188 avaient l’habitude de préparer, de présenter un exposé et d’exécuter des missions NVG dans des conditions IMC connues, ce qui est contraire aux dispositions des Ordonnances de la 1 DAC et des Consignes de vol B-GA-100-001/AA-000.

3.3.3 Le pilote de l’avion accidenté ne possédait pas les compétences ni une expérience suffisantes pour parer aux conditions exigeantes inattendues associées à une approche avec NVG dans des conditions IMC.

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4 MESURES DE PRÉVENTION

4.1 Mesures de prévention prises

4.1.1 La 1 DAC a publié le document COMD 120, RESTRICTION TO CF-18 NIGHT AIDED OPERATIONS, 18 novembre 2010 à 21 43 Z, qui proscrit le pilotage de vols avec NVG à bord des CF188 jusqu’à ce qu’une étude des tactiques, de la formation et des procédures avec NVG soit menée à bien et présentée au Cmdt de la 1 DAC, au plus tard le 26 novembre 2010.

4.1.2 La 1 DAC a publié le document DCOMD FG 019, RE‑INSTATEMENT OF NIGHT AIDED CF-18 FLYING OPERATIONS, le 6 décembre 2010 à 14 h 33 Z, après avoir d’abord suspendu le pilotage avec NVG des CF188. Ce message autorisait la reprise des vols avec NVG des CF188 dans les conditions suivantes :

a. les membres d’équipage doivent totaliser 25 heures de vol de nuit et posséder une attestation de vol aux instruments sans restriction avant d’entamer la NVQ;

b. les NVG doivent être portées ou retirées une fois en palier à plus de 3000 pieds AGL et lorsque l’avion est stabilisé avec un espacement latéral d’au moins 1000 pieds par rapport à d’autres aéronefs;

c. une fois que les NVG ont été enfilées, l’équipage est autorisé à descendre à 1000 pieds AGL pour exécuter des vols tactiques;

d. les décollages et les atterrissages avec NVG sont interdits jusqu’à nouvel ordre;

e. l’exigence de maintien des compétences sur l’utilisation des NVG aux 60 jours restera en vigueur jusqu’à nouvel ordre;

f. tous les membres d’équipage doivent examiner le matériel théorique d’instruction au sol et exécuter des profils de mission simples avec NVG (sans décollage ni atterrissage assistés puisqu’ils sont interdits) avant d’exécuter des opérations NVG normales;

g. le programme de NVQ demeure inchangé (sauf en ce qui concerne les décollages et atterrissages assistés qui sont interdits);

h. les équipages doivent utiliser les NVG conformément aux règles d’instruction des pilotes de chasse. Tout particulièrement, les NVG peuvent seulement être utilisées dans des conditions VMC de nuit. Les vols avec NVG dans des conditions IMC sont proscrits.

4.1.3 Le gestionnaire des systèmes d’armes du CF188 a mis en place des Demandes d’inspection d’aéronef – changement proposé (IACP) 2182/188/12/11, afin d’ajouter une nouvelle inspection tenant compte des avertissements de présence de glace dans les entrées d’air. L’inspection d’état en question stipule que, après toute indication de glace dans les entrées d’air, un nettoyage des entrées d’air identique à celui prévu dans le cadre de la vérification A actuelle est nécessaire.

4.1.4 Le gestionnaire des systèmes d’armes du CF188 a créé les inspections spéciales C-22-442-000/NS 001 et C-22-144-000/NS 002 afin de procéder à l’inspection des jarretières des sièges NACES inférieures et supérieures pour confirmer qu’elles sont de la bonne longueur et que leurs courroies de fixation avec ruban autoagrippant à boucles et à crochets (velcro) sont fonctionnelles.

4.1.5 L’officier du service technique des aéronefs CF188 a produit l’ébauche d’une directive destinée à l’ensemble de la flotte. Cette directive décrit en détail les procédures de dégivrage des CF188. Elle fait actuellement l’objet d’un examen, et l’on attend les commentaires de la 1 DAC et des escadrons de CF188.

4.1.6  L’entraînement à la suspension sous parachute du NACES a été inclus dans la formation initiale ou périodique de tous les pilotes de CF188.

4.1.7 La Direction – Navigabilité aérienne et soutien technique a effectué une vérification technique dans tous les escadrons de CF188, au cours de laquelle elle a vérifié, entre autres, l’ESA du 409 Esc AT pour s’assurer que les harnais sont bien ajustés, que les dossiers sont bien remplis et que le contenu du gilet de sauvetage et de la trousse SSK est en bon état. Elle a également mis en place un processus visant à s’assurer que les annotations du formulaire CF335 sont bien effectuées à la suite du dégivrage et du remplissage des fluides des aéronefs. Les escadrons de CF188 ont mis en œuvre des plans de mesures correctives tenant compte des résultats de la vérification.

4.2 Mesures de prévention recommandées

4.2.1 Le Cmdt 1 DAC procède à un examen de la doctrine en vue de valider les exigences concernant les décollages et les atterrissages avec NVG des CF188.

4.2.2 Le Cmdt 1 DAC collabore avec RDDC, le CETA et l’Ele EEOC pour élaborer un plan exhaustif d’essais et d’évaluation des décollages et des atterrissages avec NVG du CF188 avant d’autoriser l’exécution des manœuvres en question.

4.2.3 L’EENC examine et confirme les exigences de maintien des compétences pour l’utilisation des NVG par tous les stagiaires de la NVQ, les pilotes possédant la qualification NVQ et les pilotes instructeurs – NVG du CF188. Il est également recommandé d’envisager l’adoption d’exigences plus strictes concernant les stagiaires de la NVQ.

4.2.4 L’EENC ajoute un résumé du présent accident aux cours théoriques menant à la NVQ, à l’intention des pilotes de chasse.

4.2.5 Il est recommandé que l’EENC mette à jour l’exposé traitant de l’identification de la tonalité d’éjection du CF188 réservé aux équipages des CF188 et souligne de nouveau son importance.

4.2.6 L’École de survie et de médecine de l’air des Forces canadiennes (ESMAFC) ajoute un résumé du présent accident à la trousse d’instruction traitant des illusions associées au port des NVG.

4.2.7 L’ESMAFC améliore la formation initiale consacrée à la désorientation spatiale en ajoutant une maquette du relief au programme de formation des médecins de l’air.

4.3 Autre recommandation en matière de sécurité

4.3.1 Aucune.

4.4 Commentaires du DSV

4.4.1 Notre incapacité à prévoir de manière fiable les facteurs qui contribuent à un accident commande que l’on respecte à la lettre les procédures et pratiques établies. En procédant ainsi, nous optimisons notre aptitude à nous préparer à leur éventualité. Dans le cas précis de cet accident, des facteurs, comme les lacunes liées aux modifications du SIVN du CF188, la formation de NVQ dont les conditions préalables avaient été allégées, un programme de formation de NVQ fragmenté et des exigences de maintien des compétences inégales, se sont accumulés sur une période de temps prolongée et ont insidieusement érodé les marges de sécurité nécessaires pour aider un pilote inexpérimenté et partiellement formé à réussir la mission.

4.4.2 Les contraintes opérationnelles et financières ainsi que les limites liées à la mise sur pied de la force constituent toujours un défi pour la sécurité des opérations, tout comme les risques de désorientation spatiale auxquels sont exposés les vols de l’ARC depuis 1923. Dans certains cas, il sera nécessaire de faire des compromis comprenant l’exécution de processus et de procédures abrégés pour que la mission soit remplie. Il n’en demeure pas moins que, lorsque nous sommes confrontés à des questions sans réponses ou à des problèmes non résolus, nous devons intervenir et appliquer les processus de navigabilité les plus rigoureux incluant des essais approfondis, de façon à bien cerner les conséquences de nos activités et à atténuer les risques. Ainsi, nous mettrons notre personnel à l’abri de risques inacceptables, grâce à la sélection de techniques fondées sur l’expérience et à l’adaptation de celles-ci pour en faire des pratiques et des procédures normalisées.

4.4.3 Nos règles, règlements et directives sont le fruit des nombreuses leçons que personnel compétent de l’ARC a retenues au fil des ans. Lorsque nous traversons des périodes marquées par une expérience limitée, nous devons nous fier encore davantage à ces règles pour guider le personnel à travers les défis et les exigences qu’impose le rythme soutenu des opérations aériennes.

Document original signé par

S. Charpentier
Colonel
Directeur de la Sécurité des vols
Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité


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Annexe A - Figures

Figure 1 : Représentation du lieu de l’accident et de la trajectoire de vol de l’avion en approche de la piste 13L de l’aérodrome de Cold Lake.

Direction of flight = Direction du vol

Impact point = Point d’impact

Magnetic north = Nord magnétique

Runway 13L = Piste 13L

Runway 13R = Piste 13R

Canadian Forces Base Cold Lake = Base des Forces canadiennes Cold Lake

Figure 2 : Gros plan du site d’éjection et du point d’impact de l’avion.

Direction of flight = Direction du vol

Wind vector = Vecteur vent

Canopy = Verrière

Ejection seat = Siège éjectable

Impact point = Point d’impact

Parachute landing site = Lieu d’atterrissage du parachute

Figure 3 : Photo de l’avion au point d’impact.

Figure 4 : Vue de côté du CF188 montrant l’emplacement du phare d’atterrissage/de roulage.

Front of aircraft = Nez de l’avion

Landing/taxi light = Phare d’atterrissage/de roulage

Figure 5 : Vue de face du CF188 montrant l’emplacement du phare d’atterrissage/de roulage.

Figure 6 : Tableau de bord du CF188. La console droite est aménagée juste à côté du coin inférieur droit du tableau de bord.

CF188 Instrument panel = Tableau de bord du CF188

HUD = Collimateur de pilotage (HUD)

Left MDI = MDI de gauche

Right MDI = MDI de droite

HSD = HSD

Landing light switch = Interrupteur du phare d’atterrissage

HUD brightness controls = Bouton de réglage de la luminosité du HUD

Stanby attitude indicator = Indicateur d’assiette de secours

Figure 7 : Console droite du CF188.

CF188 Right Console = Console droite du CF188

Internal lighting control panel = Panneau de commande de l’éclairage intérieur

Figure 8 : Image type du HUD.

Figure 9 : Image des NVG dirigées vers une source lumineuse incompatible.

Incompatible Light Source (Moon) = Source lumineuse incompatible (lune)


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ANNEXE B – Documents de référence

1. Message de la 1 DAC : COMD 120, RESTRICTION TO CF-18 NIGHT AIDED OPERATIONS, 18 novembre 2010, 21 h 43 Z.

2. Message de la 1 DAC : DCOMD FG 019, RE-INSTATEMENT OF NIGHT AIDED CF-18 FLYING OPERATIONS, 6 décembre 2010, 14 h 33 Z.

3. B-GA-100-001/AA-000, Consignes de vol de la Défense nationale, Livre 1 de 2, Règles de vol, 2001 05 25 (Modification 8).

4. Dossier d’information des pilotes de la 4e Escadre : 3179-1 (RAPTOR), 13 octobre 2009, 4 WING AIF 35-09 NVIS AERODROME SOPs.

5. Manuel d’exploitation du contrôle de la circulation aérienne (ATC MANOPS), paragr. 370, Airport Lighting, p. ATC 3-67.

6. Normes NVG du 409 Esc AT, 18 août 2010.

7. Registre de gestion des risques de navigabilité (RGRN), CF188 NVG AIDED TAKEOFFS AND LANDING AND NVG AIDED AIR-TO-AIR REFUELING, CF188-2008-007, 3 juin 2008.

8. Manuel de manœuvres normalisées du CC177, NVG Operational Weather Limits.

9. B-GA-050-000/RQ-G01, Chapitre 12, Programmes de cours NVG.

10. C-12-188-NFM/MB-003, Section 24 – Image Intensifier Set, Night Vision F4949 Type AN/AVS-9G-VG.

11. Ordonnances de la 1 DAC :

a. Vol. 2, 2-002, Force de chasse.

b. Vol. 3, 3-303, Opérations avec lunettes de vision nocturne.

c. Vol. 5, 5-502, Normes s'appliquant au personnel navigant affecté à la force de chasse.

d. Vol. 5, 5-005, Annexe A, Rôles, responsabilités et exigences de qualification, Instruction individuelle et éducation de la Force aérienne.


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Annexe C : Remarques concernant l’ESA

1. Le gilet de sauvetage MSV 980 était un vêtement de taille « très très grand » et il n’était pas ajusté à la taille du pilote de l’avion accidenté, car les autres éléments de l’ESA couvrant son torse étaient de taille moyenne. Le couteau tactique situé dans le gilet MSV 980 n’était pas bien attaché à la poignée avec perles et, lors du retrait au moyen de cette poignée, le couteau est resté dans la poche. Les piles de la lampe de poche rangée dans le gilet étaient mortes. Une grosse bulle d’air se trouvait dans le liquide de la boussole Recta DP 6G, ce qui a réduit son efficacité. Aucune date d’expiration des fusées éclairantes de jour/nuit et des fusées éclairantes de bord ne figurait dans la fiche CF 363. La poche d’eau IV ne comportait pas l’œillet qui permet de la suspendre pour l’utiliser comme prévu. Le livret du gilet MSV 980 comprenait en fait trois livrets distincts, comportant chacun les lacunes énoncées ci-dessous :

a. on a trouvé une entrée partielle en date du 29 juin 2010 précisant que le dispositif de gonflage automatique et le couteau avaient été retirés du gilet MSV 980, mais ce n’était pas le cas;

b. le livret mentionnait le 410 EEOAT comme étant le propriétaire, et non le 409 Esc AT;

c. un mauvais numéro de série a été noté pour le dispositif SLB 9000, et sa durée de conservation a été consignée comme étant expirée;

d. le mauvais régulateur d’oxygène était indiqué dans le livret, et la date d’inspection aux 90 jours du régulateur était dépassée.

2. D’autres anomalies ont été constatées. Le livret du dispositif de gonflage automatique indiquait que celui-ci était monté dans un MSV 975 au lieu d’un MSV 980. La jarretière supérieure posée sur le siège NACES était usée au-delà de la limite sécuritaire : la bande velcro ne remplissait plus sa fonction et de nombreuses sections ne se fixaient plus aux jarretières. Par ailleurs, les jarretières mesuraient 24 po de longueur au lieu des 28 po requis pour enserrer l’équipement de vol hivernal.

3. Le pilote portait un harnais PCU 56 de taille moyenne, qui a été enlevé après l’atterrissage, dans le boisé. Le harnais a été retrouvé en bon état. Le harnais n’était pas parfaitement ajusté à la taille du pilote, car la sangle pectorale n’étant pas convenablement acheminée à travers le harnais; une sangle passait par la fente supérieure et une autre passait par la fente inférieure.

4. Le pilote portait une planchette (genou) non réglementaire à laquelle était fixée une lampe de poche à lumière blanche réglementaire. Ces articles ont été perdus lors de l’éjection et ils n’ont pas été retrouvés.

5. Le casque 190A que portait le pilote était muni des supports de fixation pour NVG. Les boucles de réglage en plastique conçues pour attacher la fixation à baïonnette à l’exosquelette du masque présentaient des traces de l’impact, la boucle située du côté droit étant fissurée. La position de cette fissure était en ligne avec la position de l’oculaire des NVG.


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Annexe D – Sigles et abréviations

1 DAC : 1re Division aérienne du Canada

409 Esc AT : 409e Escadron d’appui tactique

410 EEOAT : 410e Escadron d’entraînement opérationnel à l’appui tactique

ACMI : Instrumentation de suivi de la manœuvre de combat aérien

AGL : Au-dessus du sol

AIS : Sous-système d’instrumentation embarqué

AMU : Unité de mémoire avancée

ANO : Autorité de navigabilité opérationnelle

ANT : Autorité de navigabilité technique

APNO : Autorisation provisoire de navigabilité opérationnelle

ATC : Contrôle de la circulation aérienne

CETA : Centre d’essais techniques (Aérospatiale)

CmdtA : Commandant adjoint

DIPC : Directives pour l’instruction des pilotes de chasse

EADI : Indicateur-directeur d’assiette électronique

EENC : Équipe d’évaluation et de normalisation des chasseurs

EET : Essais et évaluations techniques

Ele EEOC : Escadrille d’évaluation et d’essais opérationnels - Chasseurs

EOE : Essais opérationnels et évaluations

EOEI : Essais opérationnels et évaluations initiaux

EOES : Essais opérationnels et évaluations de suivi

ESA : Équipement de survie de l’aviation

ESMAFC : École de survie et de médecine de l’air des Forces canadiennes

EUE : Énoncé sur l’utilisation envisagée

FPC : Cours de pilote de chasse

GCCC : Groupe consultatif sur la capacité des chasseurs

GPS : Système mondial de localisation

HSD : Visualisation de la situation horizontale

HUD : Collimateur de pilotage

IACP : Inspection d’aéronef – changement proposé

IFR : Règles de vol aux instruments

IMC :  Conditions météorologiques de vol aux instruments

JRCC : Centre conjoint de coordination de sauvetage

MDI : Écran multifonction

MHz : Mégahertz

MSL : Niveau moyen de la mer

NACES : Siège éjectable standard des équipages de l’aéronavale

nm : Mille marin

NVG : Lunettes de vision nocturne

NVQ : Qualification – vision nocturne

PAR :  Radar d’approche de précision

RGRN : dossier de gestion des risques en matière de navigabilité

SAEDC : Système avancé d’entraînement à distance pour le combat

SAR : Recherche et sauvetage

SGESV : Système de gestion des événements liés à la sécurité des vols

SIVN : Système d’imagerie de vision nocturne

SSK :  Trousse de survie de siège

UFC : Panneau central de commande

UHF : Onde décimétrique

UIO : Unité d’instruction opérationnelle

VFR : Règles de vol à vue

VHF : Onde métrique

VMC : Conditions météorologiques de vol à vue

Z : Zulu (Temps universel coordonné (ou temps moyen de Greenwich)


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Notes 

[1] Le terme « assisté » fait référence à l’utilisation des NVG pendant les manœuvres de vol. L’expression « sans assistance » fait référence à l’exécution de manœuvres sans l’usage des NVG.

[2] La page traitant de la connaissance de la situation (SA) fournit au pilote des données sur les pistes air-air et de surface, des données tactiques ainsi que des données géographiques présentant une vue d’ensemble de l’environnement où l’avion opère.

[3] L’éclairage compatible avec le SIVN  peut être visible à l’œil nu, mais il a des répercussions négatives minimes sur les NVG.

[4] AFMAN11-217V3, 23 février 2009.

[5] Attribution de projet – 10081-1 (A3 Ops) Lettre d’attribution de projet, 4 février 2005.

[6] CETA 2004-008 (O Resp Adjoint, éval. chasseurs) Rapport final concernant les essais et évaluations techniques des modifications SIVN  apportées aux CF 188, 25 novembre 2005.

[7] 10081-2005-004 (Cmdt Ele EEOC) Rapport final – Projet F-2005-004, phase 2 des EOEI de pilotage du CF188 avec NVG, 25 avril 2007.

[8] 10081-1 (A3 Sys Chasseurs) APNO – Night Vision Imaging System Modified CF188 Hornet Aircraft in the Aided Role, 1er octobre  2007.

[9] 10081-1 (A3 Coord Chasseurs) Autorisation de navigabilité opérationnelle – Night Vision Imaging System Modified CF188 Hornet Aircraft in the Aided Role, 31 octobre 2008.

[10] RGRN, CF188-2007-007 Rev 0 Wearing NVGs Without Visors, 22 juin 2007.

[11] RGRN, CF188-2008-007 Rev 0 CF188 NVG AIDED (sic) TAKEOFFS AND LANDINGS AND NVG AIDED (sic) AIR-TO-AIR REFUELLING, 3 juin 2008.

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